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- 胃肠常见病问答连载(肠道易激综合征 放射性肠炎)
- 作者:李国逊|发布时间:2011-09-25|浏览量:759次
131.什么是肠道易激综合征?
肠道易激综合征(irritable boewl syndrome,IBS)是临床上最常见的一种肠道功能性疾病,是一种特殊病理生理基础的,独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变,但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替,有时粪中带有大量粘液。WHO的CIOMS提出:肠道易激综合征是适应精神紧张和刺激而产生的一种肠功能障碍的肠运动性疾病,常有痢疾感染史,检查无器质性疾患,临床表现为腹痛、胀痛、腹泻、便秘交替。因此,患者的发病多以精神因素为背景,心理因素在本征的发生发展中起着重作用。1982年美国NIH学术用语委员会制定肠道易激综合征的定义为,除外器质性病变,尚有以下特点:①腹痛通过排便减轻;②每年至少发生6次以上;③如果出现上述腹痛至少持续3周;④排除无痛性腹泻;⑤排除无痛性便秘。即肠道易激综合征为肠道机能亢进性疾病,并伴有腹泻和排便异常。天津市人民医院普通外科李国逊
肠道易激综合征可发生于任何年龄,以20~50岁为多,女性在20岁和50岁左右呈现高峰,男性在30岁呈现高峰,女性多于男性,约占3/4。据Thomson报道,中产阶段比工人易患本征,其中精神紧张和孤独、心情不畅的家庭主妇发病率偏高。Nanda认为肠道易激综合征患者约占世界人口的14%~22%,为消化门诊的一半;在英美所谓健康人群(Non-patient population)中约30%的具有胃肠道症状;国内有学者认为肠道易激综合征约占人群的15%,消化疾病的1/3~1/2。
132.肠道易激综合征可能与哪些原因有关?
㈠精神因素:肠道易激综合征患者症状的发作与加剧与情绪紧张密切相关。如严重的焦虑、抑郁、紧张、激动和恐惧等因素影响植物神经功能调节,引起结肠运动与分泌功能障碍。国内等报告肠道易激综合征因情绪紧张等因素诱发的占45%,国外有人报告高达80%。
(1)儿童时期有胃肠失调常延续到成年发生肠道易激综合征。Apley和Hale追踪儿童反复腹痛者6~8年后1/3发生肠道易激综合征,1/3仍具多种功能性胃肠症状,1/3无症状。腹泻型肠道易激综合征患者80%仍具有儿童期的胃-结肠反射过敏。
(2)肠道易激综合征患者中,具急性菌痢史者较多,通过粪便反复病原检查,不能证实为慢性菌痢,而被认为是痢疾后结肠功能失调,此常以“痕迹反应”解释。
(3)所谓“旅行性腹泻”患者中,虽部分由于感染因素所致,但多次因旅行而致泻者,多属肠道易激综合征,系由于旅行中情绪因素、生活及饮食改变所致的肠道功能失调。
㈡饮食因素:饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征,如过食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等;脂类食物对结肠运动功能影响较大;高蛋白饮食常可导致腹泻;进食纤维过多的食物可引起功能紊乱,并与肠道易激综合征有关。国内等报告因饮食不当诱发肠道易激综合征的占11.3%。关于食物不耐受和肠道易激综合征,Nanda研究200例肠道易激综合征患者,在食物激发试验中,大部分有效者(81.3%)能被确认为一种或多种食物不耐受。Thomson等发现低乳糖酶患者在摄入过多乳糖后可出现肠道易激综合征的某些症状。
㈢感染因素:本征者不属于感染性疾病,但在肠道感染之后,易诱发结肠功能紊乱。如微生物或寄生虫所致感染性肠道炎症,也能改变结肠的反应性,诱发或加重肠道易激综合征,尤其是在患痢疾之后,本征的发病率可增高。
㈣肠道菌群失调:正常人肠道以厌氧菌为主,需氧菌以肠杆菌占优势。改变饮食种类或过量食某种食物后肠道菌群比例失调;长期口服抗生素药物者,粪便中革兰氏阴性菌减少;肠道易激综合征患者粪便中需氧菌明显高于正常。
㈤遗传因素:很多患者从童年开始即有本征,有的患者从青春期开始亦有本征,并有家族史,在同一家庭或家族中,可有多人患肠道易激综合征疾病。因此,本征可能与遗传有关。
㈥其他因素:某些疾病的影响如甲状腺功能亢进或减退、类癌、糖尿病、肝胆系统疾病等,亦可引起肠道易激综合征;消化性溃疡、慢性胃炎常可作与肠道易激综合征同时存在;另外,常服泻药、灌肠及其他生物、理化因素,如妇女月经期等,也常可诱发肠道易激综合征。
133.肠道易激综合征有哪些表现?
肠道易激综合征分类目前尚无统一分类标准,下面几个分型可供参考。
㈠痉挛性结肠型:以下腹尤其是左下腹痛和便秘为主。
㈡无痛性腹泻型:以腹泻为主,伴有粘液。
㈢混合型:可有腹痛、腹胀与便秘,亦有腹泻者,或二者交替出现。
Bockus所分三型为:结肠痉挛型、粘液腹痛型、神经性下痢型。另有分为四型者,即腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型、粘液型。
肠道易激综合征症状体征包括:
㈠消化道症状:
(1)腹痛:肠道易激综合征以腹痛最为突出,多位于下腹或左下腹,便前加剧,冷食后加重,多在清晨4~5点出现。Heaton发现肠道易激综合征的腹痛是健康的人的6倍。
(2)腹泻:常为粘液性腹泻或水样腹泻,可每日数次,甚至几十次,并常有排便不尽的感觉。
(3)腹胀:腹胀是常人的3倍,并常与便秘或腹泻相伴,以下午或晚上为重,肛门排气或排便后减轻。
(4)便秘:多见于女性,其排便费力是常人的9倍,排便紧迫感是常人的4倍,每周大便少于1次或每日粪便少于40g,有些肠道易激综合征患者10余日才大便1次,粪便干而硬。肠道易激综合征患者常便秘与腹泻交替出现。
㈡消化道外症状:肠道易激综合征患者约40~80%有精神因素,对各种外界反应过敏,表现为心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦等。约50%的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍,如阳瘘、性交时疼痛等。
134.肠道易激综合征需要做哪些检查?
㈠一般检查:肠道易激综合征患者以肠道症状为主,腹胀严重者可见腹部膨隆;腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛;腹泻者肠鸣音可亢进;便秘者肠鸣音可减弱;部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛,也有的患者可无明显的阳性体征。
㈡实验室检查:粪常规检查可见大量粘液或正常,血尿常规、大便隐血、细菌培养(至少3次)、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。
㈢X线检查:X线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征,但无明显肠结构改变;全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速,钡头于0.5~1.5小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时,宜用温生理盐水灌肠,因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。
㈣结肠镜检查:肉眼观察粘膜无异常或仅有较度充血水肿和过度粘液分泌,结肠粘膜活检正常。有的肠道易激综合征患者进行镜检查时,因痛觉过敏,常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后,有较长时间腹痛、腹胀,且较难恢复,可能与肠镜检查时刺激有关。
㈤结肠运动功能检查:乙状结肠压,在无痛性腹泻者降低,便秘者则增加;直肠压,便秘者增加,腹泻者则降低,并可有肛门松弛;不论便秘抑或腹泻者,均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。
135.如何诊断肠道易激综合征?
肠道易激综合征目前尚无统一诊断标准和特异性诊断方法,下面几种诊断可供参考。
㈠国内86年11月全国慢性腹泻学术会制定肠道易激综合征临床诊断标准为:
(1)以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉,伴有全身性神经官能症状。
(2)一般情况良好,无消瘦及发热,系统体检仅发现腹部压痛。
(3)多数粪常规及培养(至少3次)均阴性,粪潜血试验阴性。
(4)X线钡剂灌肠检查无阴性发现,或结肠有激惹征象。
(5)纤维结肠镜示部分患者有运动亢进,无明显粘膜异常,组织学检查基本正常。
(6)血、尿常规正常、血沉正常。
(7)无痢疾、血吸虫等病史,试验性治疗无效。临床研究选择病例时,其病程应超过二年。
㈡1988年9月在罗马召开国际消化系病学会制定肠道易激综合征诊断标准为:
(1)腹痛:①便后腹痛减轻;②腹痛与排便次数和粪便硬度有关。
(2)排便障碍:①排便次数有变化;②粪便性状不一,可呈硬、软、水样;③粘液排出。
(3)常有腹胀或胀满感。
此外,尚有上消化道症状、精神症状和全身其他症状。
㈢1989年日本川上的肠道易激综合征诊断标准为:
(1)有肠道易激综合征的典型症状:⑴儿童时有腹痛病史;⑵因腹部剧痛,曾需紧急治疗;⑶以往常有腹痛;⑷腹部得暖则疼痛减轻;⑸排便后,腹痛减轻;⑹可见肠管功能异常;⑺排便诱发腹痛;⑻腹痛伴腹泻;⑼腹泻、便秘交替;⑽以前有腹泻或便秘的病史;⑾兔粪状便;⑿有兔粪状便和腹痛;⒀粪便中可见粘液。
如有上述6项即可怀疑本征。
(2)一般检查无异常,无发热,红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。
(3)粪便潜血试验阳性。
(4)大肠X线检查未见异常,必要时行大肠内窥镜检查。
(5)在心身医学上,有精神异常,如情绪不安、抑郁、易激动等。
㈣Kruis诊断记分标准:Kruis根据本征症状及几种简单的实验室检查,提出本征的诊断记分标准为:
(1)阳性症状:①胃肠胀气34分;②病程超过两年16分;③剧烈腹痛23分;④便秘和腹泻相交替14分。
(2)阴性症状:①体检或病史中有其他疾病减47分;②血沉>20mm/h减13分;③白细胞>10×109/L减98分,血红蛋白女性<120g/L,男性<140g/L减98分;④便血减98分。
经该记分标准检测后其拟诊率为97%,阳性症状积分>43时,本征诊断可靠性为99%。但该记分标准所涉及的器质性病少,且未排除种族差异,有其局限性。
需要注意的是肠道易激综合征需与下列疾病鉴别:
㈠吸收不良综合征:本征常有腹泻,但大便常规可见脂肪和未消化食物。
㈡慢性结肠炎:亦常有腹痛腹泻,但以粘液血便为主,结肠镜检查所见结肠粘膜充血水肿、糜烂或溃疡。
㈢慢性痢疾:腹泻以脓血便为主,粪常规可见大量脓血球,或见痢疾杆菌,大便培养可见痢疾杆菌生长。
㈣Cronh病:常有贫血、发热、虚弱等全身症状,肠镜检查见“线性溃疡”或肠粘膜呈“铺路石样”改变。
㈤肠结核:有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状,如消瘦、低热等,或有其他结核病灶。
㈥肠肿瘤:可有腹泻,但以陈旧性血便为主,肠镜及X线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。
㈦其他疾病:如消化性溃疡、肝胆系统疾病等。
值得提出的是,有些患者为泻药滥用者或长期使用者,需详细采集病史,以防误诊。
136.肠道易激综合征有哪些治疗措施?
由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较大差异,故治疗时应遵守个体化原则,针对患者病情,制定出灵活的治疗方案。现将临床常用的治疗方法介绍如下:
㈠心理治疗:主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素,对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导,从而达到治疗的目的。医生应以同情和负责的态度向患者解释其疾病的本质和预后,使患者消除不必要的恐惧、疑虑,树立战胜疾病的信心。从一定意义上讲,应用心理疗法治疗本征比药物治疗更为重要,尤其是对有严重精神症状的本征患者,更应进行系统的心理治疗。Guthrie通过对102例本征患者心理治疗的研究发现,心理治疗在消除腹泻和腹痛方面有显著疗效。THomson则认为,即使药物治疗效果不甚理想,心理治疗也能取得较好的疗效。有人采取催眠疗法治疗本征取得一定疗效。如Whorwell等用催眠疗法成功治疗50例病情严重的本征患者,随访18个月,其中48例完全缓解。Prior等观察到催眠期间直肠敏感性显著下降,症状也随之消失。
㈡饮食调节:一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主,多吃新鲜蔬菜水果,避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制某种或几种不耐受的饮食。
㈢药物治疗:本征的药物治疗应慎重,避免滥用药物。在部分患者,可能任何药物都无效。
(1)对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗,给予安定2.5mg或5mg每晚口服,亦可选用早眠宁、鲁米那钠等;抑郁症者,适当用些阿米脱林、盐酸丙咪嗪等;并可用调节植物神经功能的谷维素20~50mg,每日3次。
2.以腹痛为主者,除常规使用阿托品、颠茄类外,可用钙通道阻滞剂异搏定或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以减轻腹痛和排便次数。
3.以腹泻为主者,可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品(cimetropin bromide)50mg餐前;亦可用易蒙停(imodin)2mg,每日3次,腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg,每日3次,或选用氯苯哌酰胺。
4.以便秘为主者:大便干硬时可服石蜡油20ml,每日3次,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番泻叶5~10g泡水饮服;亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内;对于便秘时间长,但大便不干硬者,可用胃肠动力药吗叮啉(多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。
5.肠道易激综合征患者如为粘液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,减少粘液分泌。
6.菌群失调者可用促菌生2.5g,每日服2次,或双岐杆菌乳剂,每次服50ml,或丽珠肠乐,成人口服每次1~2粒,早晚各服1次,儿童酌减,重症加倍。
㈣中医药治疗:
1.脾胃虚弱型:症见餐后即泻,大便时溏时泻,夹有粘液,便次增多,腹痛隐隐,肛门坠胀,脘闷不舒,纳差肢倦,面黄无华,知淡、苔白,脉细弱缓。治以健脾益气、和胃渗湿。方选参苓白术散或七味白术加减。
2.脾肾阳虚型;症见清晨泄泻,便下清稀,完谷不化,便后腹痛不减,腰膝酸软,形寒肢冷,舌淡胖、苔白,脉沉细迟。治以温补脾胃、固涩止泻。方选附子理中汤合四神丸加减。
3.脾胃阴虚型:症见腹痛不甚,便秘难下,粪如羊矢,大便粘液,大便数日一解,少腹结块,聚散无常,按之胀痛,消瘦,饥不欲食,口干喜饮但饮不多,尿频色黄,常伴失眠、焦虑、心悸等,舌红、少苔,脉细数。治以养阴润便。方选麻仁丸、增液汤加减。
4.肝郁气滞型;症见腹痛便秘,欲便不畅,便下艰难,后重窘迫,脘腹胀闷,胁肋胀满、窜痛、矢气可缓,恼怒忧虑易发,?气呃逆,纳差,苔薄,脉弦细。治以顺气行滞,降逆通便。方选六磨汤或柴胡疏肝饮加减。
5.肝脾不和型:常因恼怒或神紧张而发病或加重。症见肠鸣矢气,腹痛即泻、泻下不多、泻后痛缓,伴少腹拘急、胸肋胀满、?气少食、便下粘液等。舌淡红、苔薄白,肪弦细。治以抑肝扶脾、调和气机。方选痛泻要方合四逆散加减。
6.肝脾不和寒热夹杂型:症见久泻,便下粘腻或夹泡沫,或腹泻便秘交作,便前腹痛、腹胀、肠鸣,便后减轻,须臾又作。苔白腻、脉细弦滑。治以泄木安土,平调寒热。方选乌梅丸。
7.瘀阻肠络型:症见泄泻日久,大便粘滞,或干或溏,泻后不尽,腹部刺痛,痛有定处,按之痛甚,面色灰滞。舌质暗红或紫暗,脉弦细涩。治宜化瘀通络,和营止痛。方选少腹逐瘀汤加减。
㈤理疗针炙等:腹部按摩、热敷、超短波等可减轻症状,针炙可取足三里、关元、气海、中脘、三阴交、胃俞、大肠俞。此外,气功疗法对肠道易激综合征亦有较好疗效。
随症用药:腹痛甚者用元胡,或重用白芍(30~60g);痛欲大便者用妙防风、陈皮;痛有定外兼瘀血证者用失笑散。气滞腹胀者选煨木香、陈皮、枳壳、川楝、青皮;腹胀大便不爽者选蚕矢、大腹皮、枳壳、槟榔;虚寒肠鸣腹胀甚者用毕橙茄、小茴香;胸脘痞闷用枳壳。大便粘液多者选白头翁、红藤、败酱草、公英、苍术、胡黄连、土茯苓;五更泄中,肾泄用补骨脂、肉豆蔻,脾泄用白芍、炒防风;一般腹泻用炒白术、神曲,水淀用炒苡仁;虚泻、久泻、滑泻不止者选用煨诃子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、乌梅、石榴皮、禹余糖,甚者用罂粟壳,但须中病即止。肾阳虚甚者用附子、肉桂、仙灵脾,脾阳虚甚者用炮姜、桂枝便秘一般选用栝楼仁、郁李仁、炎麻仁、槟榔,阳虚但秘者用内苁蓉。久泻伤阴选用沙参、石斛、云苓,或生用白芍、乌梅;气虚甚者用黄芪、党参、白术、炙甘草;肛门下坠气虚下陷者用生黄芪、升麻、柴胡,肛门下坠里急后重者用木香、槟榔;肛门滞重排便不尽者用积实;肠有湿热者用秦皮、黄连、厚朴;纳差、消化不良者用鸡内金、焦山楂、神曲等。
137.何为放射性肠炎?
放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠,故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急,一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制,以后小动脉壁肿胀、闭塞,引起肠壁缺血,粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化,肠腔狭窄或穿孔,腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。
应用60Co、超高压X线外照射或Ra等内照射,在5周内照射量超过5000rad(拉德)时,约8%的患者发生放射性肠炎。因外报道的发病率在2.4%~2.5%之间。引起肠道放射性损伤的最低照射量差异很大,主要与下列因素有关:①照射的强度和时间。②腹腔或盆腔内粘连固定的肠段易受放射性损伤。③子宫切除后直肠所受到的辐射量较子宫未切除者高,更易发生放射性直肠炎。④不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为:直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。由于宫颈和脾胱恶性肿瘤常进行放疗,且直肠前壁紧贴宫颈或膀胱,所以放射性直肠炎最多见,发病率可达10%~60%,回肠的远端接近盆腔器官,位置也较固定,易受到盆腔照射的损伤。
放射(电离辐射)单位为GY(戈瑞),1GY等于100rad(拉德),1rad为1kg组织吸收1J(焦耳)能量时吸收的剂量。cGY为组织吸收放射线的剂量单位。1cGY相当于1rad。
138.为何会出现放射性肠炎?
㈠肠上皮细胞增生受抑制:肠粘膜上皮细胞对放射线最为敏感。以氚标记的胸腺嘧啶作细胞更新观察,发现肠粘膜的更新是通过位于肠腺隐窝部的未分化细胞增殖而完成的。这些细胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向肠粘膜表面。放射线抑制这些细胞的增殖,使肠粘膜发生特征性的急性病变。如果放射剂量不过量,在停止放射治疗后1~2周粘膜损伤便可恢复。最近研究发现,多次照射的效果取决于照射时隐窝细胞所处的细胞周期。处于分裂后期的细胞对放射线最敏感,而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力,由于在任何特定时间所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一时相,因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡,而在数天后细胞有丝分裂又恢复正常。
㈡肠粘膜下小动脉受损:小动脉的内皮细胞对放射线很敏感。大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性,引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎,因此产生肠壁缺血和粘膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。
㈢肠壁组织受损:肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿,肠壁各层均有纤维母细胞增生,结缔组织和平滑肌呈透明样变化,最后导致纤维化、肠管狭窄、粘膜面扭曲和断解,因此放射线产生的肠道改变可从可逆性粘膜结构改变直至慢性纤维增厚,伴有溃疡的肠管,甚至引起肠梗阻。
肠道受到放射损伤后可分为:㈠急性期;在辐射期间或期后即可发生急性期的病理变化,上皮细胞变性脱落,隐窝细胞有丝分裂减少,肠粘膜变薄、绒毛缩短,毛细血管扩张,肠壁粘膜充血水肿及炎症细胞浸润。病变直肠可见杯状细胞肥大、腺体增生、变形,常有急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞和脱落的粘膜上皮细胞形成的隐窝脓肿。通常在数周内达到高峰而后消退。如果照射量大而持久,粘膜可发生局部或弥漫性溃疡,其分布与深浅不一,周围粘膜常呈结节状隆起,其四周的毛四血管扩张。粘膜病变易出血。
㈡亚急性期:起始于照射后2~12个月,粘膜有不同程度的再生和愈合,但粘膜下小动脉内皮细胞肿胀并与它们的基底膜分离,最后发生空泡变性脱落,形成闭塞性脉管炎。血管内膜下出现大量特殊的“泡沫巨噬细胞”,对血管放射性损伤有诊断意义。血管的闭塞导致肠壁进行性缺血,粘膜下层纤维增生伴有大量纤维母细胞,并可见平滑肌的透明变性,胶原含量减少。虽然如此,局部血供或许尚能满足,但患者若并发有高血压、糖尿病、冠心病、血管硬化等,或同时出现心力衰竭,则肠壁出现严重血供不足,可引起直肠壁溃疡、脓肿和直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘等形成。
㈢慢性期:慢性期病变实质上是潜伏的血管闭塞引起的延缓病损。肠壁的缺血程度不同,导致慢性病变迁延时间不同。病期与病变显露时间长短不一,一般在放疗后1~5年出现,小肠病变可在放疗后6年半出现。直肠慢性病损有的在放疗后十多年才出现。受损的肠段粘膜糜烂,可有顽固的小孔或瘘管形成,以及并发肠梗阻,腹膜炎、腹腔脓肿等。小肠病变严重时粘膜绒毛萎缩,引起吸收不良。直肠的慢性病变除溃疡糜烂外,残存腺体杯状细胞大量增生,可引起粘液和血便。晚期可发生癌变,但不多见。
139.放射性肠炎有哪些表现?
放射性肠炎的临床症状,一般照射总剂量在3000rad以下者很少发病。腹腔内放疗总量超过4000rad时可发生症状,若达7000rad以上则发病率高达36%。症状可出现在治疗早期,疗程结束后不久或治疗后数月至数年。
㈠早期症状:由于神经系统对放射线的反应,早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1~2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累,乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血,严重者可有糜烂或溃疡。
㈡晚期症状:急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者,均提示病变延续,终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状,早的可在放疗后半年,晚的可在10年后甚至30年后才发生,多与肠壁血管炎以及后续病变有关。
(1)结肠、直肠炎:常出现于照射后6~18个月。国内报道发病率为2.7%~20.1%,症状有腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘,若出现腹痛者可能提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管,如直肠阴道瘘,粪便从阴道排出;直肠膀胱妆可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出,也可因肠穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为四度:Ⅰ度,可无或仅有轻微症状,肠粘膜只有轻度水肿,能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度,大便频繁,有血便或粘液便、里急后重,症状可持续数月或数年,肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度,直肠严重狭窄,需作结肠造口术。Ⅳ度,已伴有瘘管形成。有学者将放射性肠炎分为四型,即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性肠炎的并发症有结肠癌、直肠癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡(多属于前壁,也有发生在后壁者)等。
(2)小肠炎:小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主,伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。
140.放射性肠炎需要做哪些检查?
㈠直肠指诊:放射性肠炎的早期或损伤较轻者,指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌痉挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道,有3%严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。
㈡内窥镜检查:在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加,触及易出血,直肠前壁为甚。以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样,其形状大小不等,常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭窄多位于肛缘上方8~12cm处。有些结肠病变酷似溃疡性结肠炎。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔样溃疡,如周围毛细血管扩张不明显,有可能被误为癌肿。作组织活检可有助诊断,但慎防穿破。
㈢X线检查:肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。钡剂灌肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘,皱壁不规则,肠壁僵硬或痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的粘膜可隆起,其X线征酷似癌肿,其鉴别点是病变段与正常肠段间逐渐移行而无截然的分界限,与癌肿不同。乙状结肠位置较低并折叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质有重要意义。
钡剂检查小肠,可见病变常以回肠末端为主。充钡时,可见管腔不规则狭窄,并因粘连而牵拉成角,形成芒刺样阴影,肠壁增厚、肠曲间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损,与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状粘膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变。对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。
小肠吸收功能的测定:包括粪便脂肪测定、维生素B12及D?木糖吸收试验。
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