- 无精子症
- 作者:刘保兴|发布时间:2012-06-16|浏览量:738次
无精子症是男性不育症中的一种常见原因,按病变部位分睾丸前病因、睾丸病因和睾丸后病因。前两类又可合为睾丸生精功能障碍,即精子不能生成,常见的原因有:先天性异常,生殖细胞发育不全,双侧隐睾或先天性无睾;内分泌紊乱,肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机能减退,雄激素和雌激素代谢的异常,严重的全身性疾病或营养不全;还有精索静脉曲张、药物影响、辐射损伤等因素。睾丸后病因即梗阻性无精子症,睾丸有正常的生精功能,由于输精管道的阻塞,使睾丸生成的精子不能排出体外,即有精子产生但是运输不畅通,没有将产品运出去。常见的原因有:先天性畸形,因附睾体、尾明显萎缩,附睾头位置异常,附睾管的完全闭锁或附睾头正常而附睾中部及附睾尾不成熟,发育不全或完全缺乏,同时有泌尿生殖道的其他畸形;感染可造成附睾远端及输精管内的阻塞,结核也可使附睾受到破坏;附睾囊肿可以压迫附睾管造成阻塞,在幼年时做隐睾或疝气的修补术,可因疤痕形成造成阻塞。最后一种就是找不到原因的特发性无精子症。北京中日友好医院中医男科刘保兴
要细致地进行生殖系统的检查,重点在睾丸、附睾、输精管和精索,如输精管是否触及到结节,有无增粗或变硬,附睾有无触痛及结节,睾丸大小和质地是否均匀,是否有精索静脉曲张,患者发育及第二性征是否正常等。
之所以重点检查睾丸、附睾、输精管和精索,就在于这通常是无精子症患者的症结所在。倘若睾丸发育不正常,需进行染色体检查,以排除染色体畸变引起的男性性腺功能低下,如睾丸小而硬并伴有伴男性乳房发育, 第二性征异常如雄性化不足(体毛少、皮肤细腻而苍白) 提示性腺功能低下,则为Klinefelter综合征的可能性比较大; 睾丸小而软则提示获得性睾丸功能不全(青春期发动后的睾丸损害), 发育的曲细精管萎缩,如腮腺炎性睾丸炎和棉籽油导致的小睾丸; 精索静脉曲张导致的无精子症常伴有患侧或对侧睾丸体积质地的变化(如变小变软)。
此外,睾丸的生精及内分泌功能是受下丘脑-垂体-睾丸轴控制,任何一个环节发生障碍,都会导致生精功能障碍。若性激素检查GnRH、FSH、LH、T均低的,这种促性腺激素型提示的病因一般是睾丸前性的无精子症,常见低促性腺激素性性腺功能低下型。高PRL血症最常见的原因是垂体腺瘤,PRL水平的升高会导致生精细胞凋亡增多。性激素检查FSH、LH、升高,T降低,体格检查发现睾丸小而硬,第二性征发育不良,细胞遗传学检查异常核型中,以Klinefelter综合征最多,Klinefelter综合征的发病机制尚未明确,目前认为其机制涉及精道生殖细胞衰竭,包括X染色体活性增加,间质细胞分泌不足、间质细胞和支持细胞凋亡机制出现混乱。
精液主要由附睾、精囊腺和前列腺等分泌物组成,其中精囊液是精液主要成分。精液中果糖由精囊腺分泌,是精囊腺的特征性产物,为精子运动提供能量。因此,对精浆果糖的分析可作为评价精囊腺的指标。精囊腺分泌下降时,如精囊炎症、雄激素水平低下、精囊不能产生足够果糖;禁欲时间长、年龄大、射精管梗阻等情况,均可导致精浆果糖降低。梗阻性无精子症患者若为射精管梗阻,其精浆果糖含量常明显降低.精液的PH变化正常范围为7.2-8.0.当附属性腺或者附睾有急性感染性疾病时,精液的PH可以大于8.0.当射精管梗阻或先天性精囊腺缺如时,均可导致精液的PH降低。梗阻性无精子症的病因主要有先天性双侧输精管缺如、双侧附睾尾梗阻及双侧射精管梗阻等,少见病因还有输精管发育不良、附睾发育不良等。无精子症的精液分析结果多种多样, 精液量少(2ml以下)、PH 低(7.0以下) 、果糖阴性、精液不凝固或不液化(加上睾丸正常) 提示射精管梗阻、先天性双侧输精管精囊缺如或逆向射精等。如果睾丸正常和附睾管扩张提示输精管或附睾尾梗阻。
医生说根据:第二性征正常;睾丸发育正常;内分泌测定正常;精浆分析异常(精浆分析主要是通过一些特异性的标志物对梗阻部位加以判断,常见的是a-糖苷酶反映附睾功能,果糖反映精囊,酸性磷酸酶反映前列腺功能等);抗精子抗体阴性、及查体附睾增粗,超声提示附睾管扩张,就会考虑为附睾梗阻性无精子症,但真要确诊还需要手术探查。
除输精管结扎术外, 精道梗阻常见的3 个部位是:附睾尾、输精管腹股沟段和射精管。
要想从根本上解决不育的问题,需要进行手术治疗。(目前附睾尾部梗阻采用附睾输精管吻合术较多,腹股沟段的输精管梗阻做的很少,射精管开口处造成的梗阻常合并射精管囊肿和精囊扩张,这需要术前常规做影像学检查如经直肠超声或MRI了解精囊、前列腺及射精管情况,对于无精子症患者现在常规做阴囊内容物及经直肠超声检查)
阴囊探查术简单、易行,对梗阻性无精子症兼有明确诊断和同时进行治疗的双重作用,术中可明确输精管道的梗阻部位,对存在于输精管或附睾水平的梗阻,可立即处理。
一期阴囊探查,用美兰等染料做一个通畅实验或者单纯注入盐水就可判断输精管近端是否通畅,术前要对梗阻部位有一个初步的判断,现在术中如切开附睾管有精子常规做精子的冻存,已防止术后不能复通还要行附睾穿刺取精。同时行有关的手术治疗已成为成熟的诊治梗阻性无精子症的方法。由于梗阻的病因及部位不同,治疗方法也相应有异。对于附睾头的梗阻,无论其原因如何都不太主张行附睾输精管吻合来解决,附睾头处附睾管和输精管吻合后及时可再通术后自然怀孕几率也不高,因为精子在附睾中获得前向运动能力和受精能力,附睾头处的精子还不是成熟的精子。附睾体处梗阻可做吻合,即使复通后精子受精能力较差也可用于做试管婴儿,不用再做附睾穿刺了。附睾尾部的梗阻时附睾梗阻中较有治疗希望的一种,最常用的是尾部梗阻之上行附睾输精管显微吻合。
这是唯一可行的手术吗?”
可首先选择此手术,如术后不能复通可选择“经皮附睾穿刺术结合卵泡浆内精子显微注射”。这种方法可获取高质量的精子,足够数量的精子,可减少对生精功能的损伤,不影响以后的取精,而睾丸活检取材可能发生睾丸缺血性萎缩;并且操作简单。但是这是在附睾输精管吻合术仍不能治好你的不育症再考虑的,最好还是自然怀孕。”
附:
当附睾或精囊炎症导致β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)或果糖含量显著降低时,应当与性腺功能低下、精囊输精管发育不良及射精管不全梗阻等导致的NAG或果糖含量降低相鉴别,此时应将弹性硬蛋白酶(PMN-Elastase是检测炎症的手段之一)含量作为重要参考指标,以评估炎症对附睾及精囊功能的影响。如果无精子症患者血浆NAG、果糖阴性,同时出现精液常规检查精液不凝固、精液量少(一般少于2.0ml)、PH值低(小于7.0),这时候就要考虑远端输精管道梗阻、精囊缺如或射精管梗阻。由于输精管、附睾、精囊和输精管均来源于中肾管,若中肾管停止发育或有缺陷,常伴有这些器官的发育不全或缺如,这时需要直肠B超检查前列腺、精囊腺、输精管末端和射精管。若体检未触及双侧输精管和上述精液常规检查及精液生化的特征,结合直肠B超检查未见精囊影像的结果,诊断为先天性双侧输精管缺如合并精囊缺如。输精管发育不良表现输精管全部或部分呈纤细状或内腔闭锁不通,精浆NAG、果糖阴性或降低,结合体查可触及纤细状双侧输精管,诊断为输精管发育不良。在胚胎发育过程中,起始于Wolffian管的射精管发生、发育上出现障碍,会造成射精管全部或部分缺如、阻塞或于尿道精阜开口出闭塞,直肠B超检查确定的射精管梗阻诊断标准则诊断为射精管梗阻。
泌尿生殖系特异性或非特异性感染所引起的炎症性破坏和纤维性变是造成后天性精道梗阻的重要原因,对于PMN-Elastase含量提示生殖道感染,则需选用敏感性抗生素治疗4-8周后复查各项指标。若果糖正常、NAG零值或极低,同时精液常规检查精液量?2.0ml、PH值?7.2,提示附睾尾至精囊段梗阻,若体查触及附睾尾或输精管硬结则提示梗阻部位。如无精子症患者精浆生化检查果糖和NAG都正常,提示附睾和精囊正常,同时睾丸活检提示睾丸生精功能正常,则提示梗阻部位在附睾头以上部位梗阻。