孕产妇痔疮的发病原因及治疗方法（论文）

本文发表于《中国肛肠病杂志》2002年第11期

　　摘要　对110例孕产妇痔疮急性发作即刻采用外剥内扎加注射术治疗，治愈103例（93.64%），2例术后胎儿分娩。文章还对孕产妇痔疮的发病原因和手术注意事项作了探讨。北京中日友好医院肛肠科王晏美

　　孕产妇痔疮发病率较高，以往的治疗都较为谨慎，多主张保守疗法。由于此类痔疮多为炎性血栓外痔和混合痔嵌顿，痛苦较大，对孕妇和胎儿都会造成不良影响。从1992年至2001年，我们在急性期采用改良的术式并配合安痔注射液注射治疗此类痔110例，效果满意，现报告如下。
1　资料和方法
1.1  临床资料
　　110例中年龄23岁～39岁，平均28.5岁；孕妇72例，产妇38例；孕妇中28周以下6例、28周～31周13例、32周～35周23例、36周以上30例；全部病例均为急性发作，病程1天～7天，平均2.5天；病种，单纯炎性外痔者25例，血栓外痔者56例，内痔嵌顿者10例，混合痔嵌顿者19例。既往有痔疮史者34例，其中内痔10例，外痔5例，混合痔者19例。症状，全部病例皆有局部肿胀疼痛，9例伴痔表面溃破流血。1.2  治疗方法
1.2.1  术前准备
　　排空大便，清洗肛门，进少量饮食。对过度紧张患者进行心理诱导，分散其注意力，尽量让患者放松。一般不用安定和苯巴比妥钠等镇静安神药。
1.2.2  手术操作
　　 患者取左侧卧位，碘酒、酒精消毒肛周，行0.5％利多卡因局部浸润麻醉。待肛管松弛后用1‰新洁尔灭消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。
　　单纯炎性外痔和血栓外痔  采用小切口剥离加括约肌松解术，若为环状应视外痔的隆起情况将其分为3至5个自然段，以环状外痔的纵沟为分界线。手术时在最隆起处用剪刀剪除表皮，切口呈向肛外放射状的长梭形，内端达齿线，外端尽量向肛外延伸，超过痔隆起边缘1cm～1.5cm。用组织钳钳夹切口内炎性组织和血栓组织并轻轻提起，用剪刀从两侧沿皮下潜行剥离，剥离的宽度不超过本自然段，深度达外括约肌表面，从肛外向肛内游离，至齿线处予以切除或结扎。根据肛管的松紧状况，在剥离后的切口内切断外括约肌皮下部和部分内括约肌松解肛管，术中注意结扎出血点。两处切口之间要保留0.5cm左右宽度的皮桥。术后创面覆盖明胶海绵，纱布加压包扎。
　　内痔嵌顿和混合痔嵌顿  采用外剥内扎加安痔注射液注射术，外痔剥离和分段同上面术式。将外痔剥离组织向肛内游离，至齿线处时用大弯止血钳从游离痔核的基底部连同齿线上的内痔一并夹住，在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内。结扎部位选择2～3处较大的内痔。若两切口之间的皮桥下有静脉怒张、结缔组织增生或血栓，应予潜形剥离。选择2～3处较大的外痔剥离切口，在直视下切断外括约肌皮下部及齿线下部分内括约肌，其结果为创口向外引流通畅，指诊肛门紧束感消失,麻醉状态下可顺利纳入3～4指为度。在肛门镜下对未结扎的内痔用2：1浓度（2份安痔注射液加1份0.5%利多卡因）的安痔注射液注射，注射进针刺破痔粘膜时速度要快，缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球，退出肛门镜，用绷带加压包扎。
1.2.3  术后治疗
　　 术后24小时可排大便，大便后用中药坐浴，京万红少量涂创面，并纳凡士林油纱条。
1.2.4  疗效标准
　　临床疗效分为四级：
　　治愈：痔核脱出和疼痛、出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下见内痔消失和萎缩。
　　显效：痔核脱出和疼痛、出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失，注射的痔核萎缩≥50％。
　　好转：痔核脱出和疼痛、出血等症状较术前减轻，注射的痔核萎缩<50%。
　　无效：痔核脱出和疼痛、出血等症状较术前无明显改善，注射的痔核萎缩<25%。
2　结果
2.1    疗效
　　治愈103例，占93.64%；显效5例，占6.36%。全部有效，疗程12d～25d，平均17.5d。
2.2   术后反应
　　术后当日发生尿潴留4例，有10例患者因疼痛服用强痛定片。无发烧、肛门大出血等并发症。2例在术后一周内发生胎儿分娩，分别在孕34周和孕36周,母子正常。
2.3  复发情况
　　术后半年随访，有随访结果85例，3例主诉偶有肛门潮湿，用温水坐浴后好转，4例肛缘有小皮赘，余皆正常。
3 　讨论
　　不论是炎性、血栓外痔还是痔嵌顿，其形成主要是由于静脉回流受阻，局部静脉压过高，气血瘀滞，加上肛周静脉发生炎症，致组织水肿或肛门周围皮下小静脉破裂，血液外渗至皮下，凝结为血栓。笔者认为以下因素是孕产妇痔发病的主要原因。
　　妊娠期：⑴静脉回流阻力增加。日益胀大的子宫压迫下腔静脉，同时大量的血液从子宫静脉注入髂内静脉阻碍盆腔静脉回流，使盆腔静脉压升高达10mmHg(1.3kpa)，致血液回流受阻，加上髂内静脉瓣膜缺损，使肛门直肠的静脉丛血流速度几乎减慢一半，静脉迂曲扩张加重。⑵静脉血管扩张。孕激素、松弛素等妊娠激素水平增高使局部血管扩张。⑶盆腔组织发炎。骨盆内脏器组织变脆或者松弛，容易受伤及发炎。⑷血液高凝。纤维蛋白原，凝血因子VII、VIII，维生素Ｋ依赖因子等均增加，血液异常高凝，易致血栓。⑸便秘挤压。妊娠期饮食生活发生变化，活动不足，增大的子宫压迫直肠导致排便用力增大，挤压直肠下端和肛管，使痔核脱出嵌顿。
　　分娩期：第一产程，每次子宫收缩时，子宫内血液即转移至体循环，使循环血量骤升500ｍｌ左右；第二产程，除子宫阵缩外，摒气时腹肌及骨骼肌也收缩，使周围循环阻力升高。
　　分娩后：子宫迅速缩小，腹内压骤减，血流郁滞于内脏，回心血量随之骤减，胎盘排出后，子宫胎盘循环停止，排空的子宫收缩，大量血液从子宫血窦涌入体循环，使循环血量又有增加。循环血量的增加，使肛门直肠局部静脉血回流阻力增大，导致痔疮加重和血栓水肿形成。
　　在妊娠期手术一般都较为谨慎，孕28周前，情绪剧烈波动等精神体力负担、创伤、手术操作刺激等均可导致早产^[1]。因此，除非出现嵌顿痔坏死、出血，一般采用外用药治疗。孕28周后可以视病情需要在严格的胎心率监测下采用创伤小、痛苦轻的手术治疗；分娩后可以及时手术。
　　妊娠期手术在术前首先要成分做好患者的思想工作，尽量放松，消除紧张情绪。手术的体位要采取左侧卧位，这样可以提高胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。麻醉以局麻为主，麻药选普鲁卡因或利多卡因，用量应严格控制在400mg以下。手术和术后换药要轻柔，切忌粗暴和肛门镜反复查肛，因为查肛的刺激可激发前列腺素及缩宫素的分泌，同时妊娠进入晚期，子宫敏感度、收缩性均逐渐增高。术后可静脉滴注平衡液500～1000ｍｌ，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动。
　　炎性、血栓外痔和嵌顿痔急性期痛苦较大，以往多采用先药物后手术治疗。笔者认为及时手术可迅速解除肛门括约肌痉挛，纠正静脉、淋巴回流受阻，使疼痛迅速缓解。刘民元^[2]指出，早期手术可解除循环障碍，避免坏死及感染，同时，可迅速解除嵌顿压迫及肛管括约肌痉挛，改善局部血运，提高抗感染能力，故早期手术是治疗急性嵌顿痔的最好时机。笔者采用的小切口潜行外剥内扎加安痔注射液注射术，充分剥离痔组织及血栓，多保留肛管皮肤，减少内痔结扎点而代之以药物注射。本术式的外痔切口采用梭形(或“V”字形)向外放射状，并尽量向肛缘外延长，这样不仅有利于创面引流，避免皮桥水肿，愈合后瘢痕呈纵形不会形成环状狭窄。对环状痔进行肛门括约肌切开松解可减轻术后疼痛，防止皮桥水肿及术后肛门狭窄。笔者采用在1～2处较大外痔剥离口内直视下切断外括约肌皮下部和齿线下内括约肌，切开的程度以肛门紧束感消失，麻醉状态下可顺利纳入3～4指。
　　安痔注射液是中药注射剂，注入痔核内可引起组织发生可逆性非炎症性的蛋白凝固样变性，并且原无瘢痕性修复，从而使痔在3～7天完全萎缩^[3]。注射前必须严格消毒。注射时遵循“见痔注射，退针给药，饱满为度”原则。注射进针切忌过深，尤其是肛门前侧，防止刺伤前列腺。较大的痔核可呈扇形注射，但在调换方向时必须将针头退至进针处再向痔核另一侧进针注射，切忌在痔核内乱刺，或在痔表面穿孔过多，使药液外溢^[4]。
参考文献
[1]郑怀美主编.现代妇产科学.上海：上海医科大学出版社，1998.163.
[2]刘民元.早期手术治疗急性嵌顿痔.中国肛肠病杂志,1996，16（3）：39
[3]安阿?，王晏美，等.安痔注射液治疗痔的临床疗效和病理学观察.中国肛肠病杂志，2000，20（11）：5
[4]王晏美，李立，安阿?，等.不同剥扎术式治疗环状混合痔112例.安徽中医学院学报，2001，20（1）：53