垂体腺瘤术后治疗探讨

上海交通大学医学院瑞金医院神经外科

张天锡

                 临床外科杂志 2004,12(4):202-203  上海瑞金医院神外科张天锡

     晚近研究证明，垂体腺瘤大多起因于垂体本身单个细胞的单克隆基因突变，早期手术摘除可以获得根治。因此，为临床上垂体腺瘤早期诊断、早期手术治疗提供了有力的理论依据。遗憾的是，临床学家（神经内、外科，内分泌科）对此远未取得统一的意见。据初步估计，目前国内垂体腺瘤手术病人中，经早期微腺瘤手术治疗者仅占10%左右，大腺瘤手术后不仅并发症多，且易复发，不得不仰赖辅助性放射治疗和药物治疗。尤其严重的是，病人术后生活质量明显下降，垂体功能低下者需要长期替代治疗,尤其是病人性功能丧失、阳萎、不育难以矫治，成为终身憾事。术中损伤下丘脑更是造成术后严重并发症甚至危及生命的直接原因。

兹将垂体腺瘤术后常见的并发症及其防治简介如下：

一.垂体腺瘤术中损伤下丘脑并发症：

（一）急性脑肿胀：术中下丘脑“血管舒缩调节功能”因损伤而致衰竭，出现脑血管麻痹、脑血容量剧增、脑血流停滞而致急性脑肿胀。术中脑组织迅速膨出创面，继之破裂出血、难以控制。其时一旦发生，脱水剂完全无效，难以挽救。主要应以预防为主。于手术伊始，给予促进下丘脑血管舒缩功能药物如胞二磷胆碱（250mg×3），加入甘露醇内静滴，可起预防之效.       

（二）术中下丘脑严重损伤、或损伤穿通支，术后病人深昏迷、中枢性高热，病情重笃，应立即气管切开、保持呼吸道通畅、头部冰帽、亚低温、脱水，维持水电解质和酸碱平衡等应急措施，但预后不良难以预料。

（三）低血钠综合征：下丘脑损伤后，术后会出现抗利尿激素不适当分泌综合征  （Syndrome of inappropriate secretion of ADH，SIADH），其特征为血钠（正常值130-145 mmol/L）下降、尿钠升高（>80mmol/24hr），血容量升高，中心静脉压下降，不难诊断。临床上，病情轻重不一：血钠<120mmol/L时，病人厌食厌水、恶心呕吐、继而肉跳抽筋、易激慝、不合作、乏力、腱反射迟钝。血钠<110mmol/L时病人意识模糊、木僵、抽搐。血钠<105mmol/L时，病人惊厥、昏迷而致死亡。治疗以严控入水量为主：700-1000 ml/d，轻症者限水后1-2天即可自愈，较重者可辅以ACTH  25mg  i/m B.I.D.或50mg i/v gtt / 8 hr/d。初期不予补盐，在逐日尿钠监测中，待尿钠<20mmol/24hr，可开始补盐，重症者可予以3-5%高渗盐水，但不宜补盐太快，以防脑细胞内液速减而继发颅内出血，反而更危及生命。

（四）高血钠综合征：术中下丘脑损伤累及渴感中枢时，术后中枢性高热、脱水条件下，摄入水量不足，病人或则意识不清，或则渴感缺失而不能及时喝水解渴，会导致严重失水，血容量下降、血钠升高。当血Na ⁺>160mmol/L 持续24 hr 以上时，死亡率可高达60-70%。其时脑细胞因失水而萎陷，颅内压 ↓，脑内、外出血致颅内压 ↑致死。治疗和预后取决于早期诊断和及时补充葡萄糖液。但不宜补液太快，宜缓慢补充为主，并每二小时监测血钠来控制补液量之速度。

（五）尿崩症: 下丘脑损伤时，术后病人出现多饮多尿，尿比重<1.006，即可诊断为尿崩症。一般在2~3天内自愈。氯酯醒0.1 #2 tid po 有所助益。 较重者可给予垂体后叶激素，大多在一周内即可控制。持久者可给予鞣酸加压素肌注,或弥凝（0.1/片）日服二次，每次一片，或弥凝滴剂滴鼻，自行控制剂量。如术中切断垂体柄，则术后会出现严重顽固性尿崩症，尿量可达10000~15000 ml /d ，难以控制，需长期口服弥凝治疗。

(六) 术后脑脊液鼻漏: 术毕先取鼻中隔块填封鞍底,外加胶水-明胶海绵密封,以防继发颅内感染。

二.   垂体前叶功能不全：

垂体大腺瘤手术后较易出现垂体前叶功能不足。术后早期主要针对ACTH-肾上腺轴的治疗问题；亦涉及甲状腺功能和性腺功能的处理。肾上腺皮质替代治疗遵循体内“缺什么补什么”的原则，故首选的是可的松或氢化可的松，而不是地塞米松或强的松。

（一）垂体腺瘤常规手术前夕和术日晨给予醋酸可的松25mg各一次肌注。术中氢化可的松100mg静滴。术后醋酸可的松25mg肌注Q6H，术后次日Q8H，术后第三天Q12H。术后第四天起改为氢化可的松20mg TID口服,或醋酸可的松25mg口服TID。并递减用量至一周停药。复查血皮质醇后，如显示垂体前叶功能不足，则宜重新开始替代治疗。此际，替代治疗可能持续3~6月之久，甚至终身治疗。一般维持剂量为可的松25mg/片 #1/2/d .如遇夹杂病如感冒高热、腹泻等，则需加大剂量。

于术前已存在前叶功能不全之病人，术前需进行3~7天较长时间的替代治疗，术后长期替代治疗不可避免.

（二）甲状腺功能不足：在垂体术后功能不全时，体内甲状腺素的储备量还可维持3个月之久，故术后近期不必顾及之。术后3个月复查，甲状腺功能减退者（T₃↓、T₄↓），给予甲状腺素片（40mg /片）#1/2 BID口服，随后维持量 #1/2 QD口服。

（三）性腺功能不足：女性病人术后出现闭经、不孕，男性出现性功能减退、阳萎，严重影响育龄男、女的性生活。在缺乏垂体促性腺激素（FSH、LH）的兴奋条件下，周围靶腺激素如睾酮、雌二醇等的补充难起效用，成为垂体腺瘤术后替代治疗中的一个盲区，亦是术后严重影响病人正常性生活质量的要害，值得人们关注。男性促绒毛膜性腺激素(β-HCG)1000-2000^U皮下或肌肉注射、周围靶腺激素如睾酮25mg肌肉注射/次的联合替代治疗可望获得令人较满意的效果。女性除进行人工周期外，同时在月经后半周期给予β-HCG  2000^U每周二次或每周一次，肌肉注射。不育、不孕者可考虑用人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG) ,连续3～6个月，但用量宜慎重选择。

一、  术后药物替代治疗：

（一）催乳素（PRL）腺瘤：

术后血PRL值仍高于正常（>20ng /ml ），给予溴隐亭2.5ml/片口服，日服二次，每次一片，递减至维持量 #1/2/d-QOD。

喹那高利特（Quinagolide ,CV 205~502）:新制剂，作用比溴隐亭强300倍。剂量0.05~1mg /d 口服。长效溴隐亭(Cabergoline )正开始临床应用中。

葡萄中含量丰富的天然植物雌激素受体调节剂白藜芦醇（reseveratrol, RE）能抑制PRL的分泌,对溴隐亭耐药的垂体PRL腺瘤有所助益。

（二）生长激素腺瘤（GH瘤）：

术后血GH值仍逾常（GH >5ng/ml ）:新制剂奥曲肽(Octreotide,100 mg /次)：系生长抑素（SS）衍生物，作用比SS强100倍.另有长效奥曲肽可供肌注，每月一次。

Somatuline(lanreotide)系生长抑素八肽衍生物,30mg  Q14d  i/m.

二、           术后放射治疗：

垂体大腺瘤术后常规放疗一般在术后一个月后开始，放射剂量约为5000 r左右，旨在预防复发。垂体腺瘤细胞一般对放射线不太敏感。其中GH细胞虽较敏感，但临床疗效亦欠佳。

放疗结束后如血激素PRL值仍偏高，可继续溴隐亭治疗。