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- 作者:汤一新|发布时间:2008-07-03|浏览量:3759次
熊维美 张志华
四川省乐山市中医院(四川 乐山 614000)
提 要:介绍国家级名中医汤一新主
关键词:炙甘草汤 中医药治疗 名老中医经验
汤一新主
一 、用方知要
炙甘草汤是《伤寒论》名方,用于治疗“心动悸,脉结代”。汤师应用该方,要点有四:
1、谨守病机,施治有度。
炙甘草?之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚,心失所养。症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也,其心慌、心跳较一般心悸更为严重。脉结代乃脉律不整而有歇止,止无定数为“结”,止有定数为“代”,一般均以“脉来迟缓”为特点之一,但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止,独阴偏盛欲亡阳”,“代脉都因元气衰”。可见心动悸而脉结代,为脏气虚衰,正气亏损,运行无力,脉搏不续所致。故临床除主症主脉外,当有胸闷气少,头昏力乏,面色少华,舌质淡红或嫩红或暗红,舌苔薄白共同组成辩证要点。凡病机符合者,“效如桴鼓”绝非虚语;病症兼夹者,审慎加减而用之仍有良效;非阴阳两虚者,如舌红无苔之阴虚证,不得一成不变套用此方;实证如痰浊内阻、气滞血瘀、热毒侵心,或以实证为主者,虽心有动悸,脉见结代,亦不得施用此方。
2、谨宗方圆,药量规范。
用量准确乃此方取效之又一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意,改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草、生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、清酒组成,方以炙甘草为主药,补中益气,通经脉,利气血。《本草汇言》曰:甘草“健脾胃,固中气之虚羸,协阴阳,和不调之营卫,故治虚劳内伤,……其甘温平补,效与参、芪并也。”又配人参、大枣,补气滋液,使气血生化有源,以复脉之本。配生地、麦冬、阿胶、麻仁,养心血,滋心液,以充脉之体。更加桂枝振奋心阳,配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉,使滋阴而无滞结之患。如此,辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配,令阳生阴长,阴阳双补,滋阴养血,使心悸得安,病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为:炙甘草25克,生地45克,大枣45克,桂枝6至10克,其他药物用量在10至
3、谨察脉证,化裁御变。
世存经方不可动其药动其量之说,强调了经方法度之严谨和权威,但汤师认为那仅是针对方证切合者而言。他说:“仲景自序云: 虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。已示意我等当领悟大法有常有变,知随机应变者,方可为上工。”炙甘草汤病机在虚,但临床虚实相兼也多,治疗不可守株待兔,需根据具体情况适当变通,以求更切疾病的变化,追求最佳的治疗效果。变化求效也有门道,其诀窍在于加减精当,万变不离仲景立意之根本。汤师常用应变规律如下:
(1) 心动过数加龙骨、莲子芯;心动过缓加附子、虫草。还可根据病证酌情选加当归、葶苈子、茵陈;
(2) 气短明显者加黄芪;心阳欲脱,证见汗出肢冷、脉微弱者,合参附汤并加龙骨、牡蛎;
(3)舌红少津阴虚热重者,加五味子、沙参、黄连,桂枝、生姜可减少用量但不可去之;
(4)心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩挟血瘀者,选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁;
(5)舌苔白滑而腻挟痰湿者,加栝楼或合轻剂温胆汤;
(6)水肿者,合五苓散、车前子;
(7)便溏者,轻麻仁用量并加茯苓、炒白术;
(8)外感病后低热绵缠余毒未清者,选加玄参、鳖甲、青蒿、银花藤。
此外,汤师认为:叶天士将炙甘草汤用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病,吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤,一、二、三甲复脉汤,大定风珠等,使本方成为治疗温病后期的重要方剂,其创建和扩展,均有效法价值。
4、谨取众长。古今合参。
汤师认为现代医学的研究成果,可作炙甘草汤临床运用之借鉴。例如,对心律不齐由冠心病所致者,宜增强化瘀之力;由风心病、肺心病所致者,宜增强开肺、利湿之力,病毒性心肌病所致者,宜增强清热解毒之力;伴心衰浮肿者,宜增入淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上,选加含钾(如栀子、枸杞、马齿苋、桑椹)、硒(如大蒜、沙苑子、地龙)、镁(如丹参)、锌(如何首乌)、酮(如甘松)等元素的药物,有利于改善心肌代谢,稳定心电活动;选加丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应,有利于心肌病灶的消退。
二 、验案例举
验案1:李某某,女,70岁,反复心悸、心跳间歇5年,多次因病重住院,西药治疗当初有效,但疗效日减,半年来很难见效。患者心悸动不安,焦虑甚重,于2003年4月6日来诊。症见:心悸心慌,胸闷,头昏,气短乏力,腿膝酸软,睡眠不佳,舌暗红苔薄白,脉结沉细数。西医诊断:冠心病,频繁性早搏二联律。证属心阴阳两虚,心失所养,治以益气养血,滋阴复脉。方用炙甘草汤加减:炙甘草25克,生地45克,大枣45克,红参10克,桂枝6克,阿胶10克(烊化),麦冬15克,麻仁10克,丹参15克,生姜三片,醪糟酒为引。水煎温服。药进五剂,诸症悉减,脉转微数,继以上方加减治疗月余而愈,随访两年来未见复发,身体健康。
按语:患者反复心悸5年并日趋加重,以心悸动不安和脉结代并见为症状特点,心阳不振,心血不足为其主要病机,证属阴阳两虚,心失所养,故以炙甘草汤益气养血,滋阴复脉治之。病久多瘀,又舌见暗红,乃加丹参促进活血之力。药证相合,疗效显捷,足证“中医不能解决频繁性早搏”之说,是脱离临床实践的臆想。
验案2:张某,女,80岁,2003年5月初诊。高血压病史十五年,常交替服用若干降压药。近期血压时有升高,波动于180mmHg~150 mmHg/105mmHg~85mmHg之间,伴见心悸心慌,面色少华,耳鸣力乏,头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红、舌苔薄白,脉结而细数,一息五至。心电图诊断:室性早搏。西医诊断:高血压、心律失常。中医辨证:阴阳两虚,正气亏损,心失所养。治以养心复脉。方用炙甘草汤加龙骨30克,莲子芯10克,五味子6克。日一剂,水煎温服。五剂后症状缓解减,继服五剂,精神好转,结脉消失,后继续守方调治而安。其后较少发病。2005年以八十二岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。
按语:本例虽血压甚高,但“心动悸,脉结代”伴一派虚象。虚则补之,获效满意。可知坚持辨证论治,参考而不囿于西医病名之羁绊,乃是提高中医临床治疗永恒的课题。
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