针刺治疗脑卒中后患肢痉挛

脑卒中是临床的常见病、多发病，其发病率和致残率都很高，在脑卒中幸存着中有3/4的人留有残疾，预防残疾的形成并减轻其影响是脑卒中康复治疗的中心内容，痉挛性瘫痪是脑卒中后严重的后遗症，痉挛性运动障碍严重影响日常生活能力，是脑卒中康复的核心和难点。近年来在临床上，国内外对针灸治疗卒中后痉挛性瘫痪进行了大量的研究，针灸疗法有望成为治疗卒中后痉挛性瘫痪的重要方法。现总结如下：吉林市中心医院针灸科李克强
??1. 针刺治疗脑卒中后患肢痉挛的机制研究
??1. 1脑卒中后痉挛性的运动障碍
??大部分脑卒中患者经过1?3周的“脊髓休克”（软瘫）期后，进入偏瘫的痉挛期。表现为患侧上下肢肌张力增高，腱反射亢进，动作缓慢，协调异常，不能完成功能性运动，对患者正常的生活能力的恢复产生不利的影响[1]。脑卒中偏瘫出现痉挛是因为高级中枢丧失对随意运动功能的控制能力，取而代之的是低级中枢（脊髓）控制下的以痉挛为基础的异常运动模式。中医认为，中风多由于气、血、痰淤阻经脉，经脉失于濡养，肌腠不用而致偏瘫，筋脉失养而致痉挛。痉挛状态属中医的“筋病”，“痉证 ”等范畴。
??1.2针刺治疗脑卒中后痉挛性运动障碍机制
??1.2.1改善大脑的血液循环
??近几年的研究表明，针刺能改善脑的氧代谢和脑血流量，使脑血管阻力降低，脑血流量增加，血糖及葡萄糖的供应增加，保护中枢神经元，减少缺血性神经元的凋亡[2]。杜元灏[3]等研究认为针刺能有效地解除缺血早期的微血管痉挛，为周边的侧枝代偿血流进入缺血区创造条件。黄泳[4]等以恒河猴为研究对象，用介入法制作大脑中动脉栓塞模型，以SPECT显像法检测头电针后病变局部血流，结果头电针可使缺血后脑放射性减低程度显著改善，表明头电针可调整脑血流的低灌注状态，为头电针治疗脑缺血提供了重要的依据。
??1.2.2对脑神经递质的影响
??神经递质是指由神经末梢释放，作用于效应细胞的化学物质。这一化学物质以一定的浓度存在于中枢神经系统；呈不均匀分布，对个体发育而言，将随着轴突的发育成熟和突触的建立而浓度增加。肌肉牵张引起脊髓前角及运动神经元构成兴奋性突触，而同时大脑失去控制随意运动、反射和紧张性的能力可引起痉挛状态，也可能因抑制性神经介质如GABA缺乏引起或加重痉挛状态。针刺可诱导促进递质和神经肽的释放。针刺阳陵泉抗痉挛可能是通过激发GABA分泌起作用[5]。而GABA抗痉挛的机制是通过GABAB受体与其激活剂特异性结合，激活G蛋白，降低突触前膜钙离子通透性，抑制钙离子内流，产生突触前抑制或通过激活钾离子通道产生慢IPSP及突触抑制，从而缓解肌痉挛.
??1.2.3神经元凋亡的影响
??近年研究表明，中枢神经元凋亡是脑缺血引起选择性神经元丢失的一种重要形式[7]。在缺血性脑卒中的急性期，细胞坏死与细胞凋亡并存，细胞坏死位于缺血中心区，而细胞凋亡主要出现在缺血半暗区，而在缺血性脑卒中迟发性神经元死亡期，则以细胞凋亡为主。针刺可在基因调控水平通过抑制神经元凋亡的发生而达到脑保护目的.
??1.2.4对神经元联系可塑性的影响
??现代康复医学认为，脑卒中偏瘫后，中枢神经可通过各种方式沟通相关的突触链，进行功能重组，使患者功能恢复成为可能。Magnusson等推测针刺可以促进脑功能的可塑性。根据大脑皮层可塑性研究，改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组即脑内固有神经通路的激活.
??2. 针刺治疗脑卒中后患肢痉挛的临床研究
??2.1 经筋刺法缓解痉挛状态
?? <<灵枢.经筋>>有"转筋","筋急"等描述.<<灵枢.官针>>"恢刺""关刺"治疗"转筋""拘挛"等.关节附近肌腱两侧的压痛点为主穴治疗.顺肌腱走向一前一后透刺，并反复提插捻转，配合取穴手足三阴三阳经筋之结头维、中庭、会阴等治疗脑卒中痉挛状态取得较好效果
??3. 2平衡肌张力针法缓解痉挛状态
??根据现代康复学原理及偏瘫的恢复发展规律，在痉挛瘫痪的治疗中，应以协调肌群间肌张力的平衡为重点，根据现代神经肌肉生理，针刺手法不同，即刺激不同，会产生不同的效应。一侧优势为拘急,一侧劣势为弛缓, 章薇等用先刺痉挛优势侧,行较重提插手法,后刺痉挛劣势侧,行轻柔捻转手法,即平衡肌张力针法.治疗脑卒中痉挛状态，其疗效优于传统治疗.
??2.3.针刺督脉于夹脊穴缓解痉挛状态
???? 督脉循于脊背正中，总督诸阳，其循脊里，入脑内，<<灵枢.经脉>>指出督脉病变“实则脊强，拘急”。采用水沟、百会、大椎穴治疗脑卒中痉挛状态，获得良好的效果。脑卒中后由于高级中枢抑制性指令消失或减弱,导致脊髓反射亢进,而出现以抗重力肌紧张为重要表现的肌痉挛,显然针刺夹穴对缓解中风下肢痉挛具有意义.??2.4针刺泻阴补阳法缓解痉挛状态
???? 针刺泻阴补阳法与平衡肌张力针法具有相似之处。脑卒中后痉挛性瘫痪是上肢的屈肌和下肢的共同运动时引起的肌痉挛模式。上肢手,腕关节,肘关节屈曲,下肢髋关节内收内旋,髋膝关节痉挛性强直,足内翻下垂。前内侧属阴,后外侧属阳概念上说，此此种表现属于阴急阳缓。阴侧强刺激泻法,阳侧弱刺激补法。痉挛属实，弛缓属虚，针刺治疗当泻实补虚。阴侧穴行提插捻转泻法，强刺激，不灸，不留针或留针5分钟；阳侧穴行提插捻转补法，弱刺激，加灸，留针30分钟效果良好.
??2. 5针灸结合中药综合治疗。
??曾红文[14]等采用针灸并用药物治疗，体针施于阴阳平衡针法，先取痉挛优势侧：上肢屈肌：极泉、内关、尺泽、大陵，下肢伸肌：承扶、血海、阳陵泉，行重提插手法后接电针仪，施于密波或疏密波，每次留针20分钟，配合中药益气养阴解痉。采用阴阳平衡针法意在平衡主动肌与拮抗肌的张力，拮抗亢进的肌群，促进弛缓肌群的运动，促进共同运动向分离运动转化，抑制及控制痉挛模式，建立正常的运动模式，从而达到治疗的目的。祖国医学认为，痉挛属于“筋病”的范畴，多因肝肾阴虚，血不养筋所致，此时属脑卒中的痉挛后期，多是实邪已去，但痰淤未清的老年患者，其肝肾已亏，阴血不足，筋脉失养。故中药重用黄芪、党参补气培本，助阳气旺盛，生生之意。白芍、石斛养阴柔肝，地龙、防风、蜈蚣除风解痉，甘草配白芍能酸甘化阴，缓解痉挛，诸药合用，共奏柔缓冲和，养阴解痉通络之功。
??2.6.针灸配合康复训练改善肌肉痉挛
??脑卒中后脊髓中枢失去大脑高级中枢的抑制调节作用，常常表现为上肢屈肌痉挛模式，下肢伸肌痉挛模式。Brunstrom、Bobath技术是针对脑卒中偏瘫恢复的6个阶段中不同程度的痉挛及异常的运动模式所制定的一系列的康复运动方法，大量文献证实，Brunstrom、Bobath技术可减轻脑卒中患者的肢体痉挛，改善偏瘫侧肢体运动功能，从而提高ADL水平。
??3、小结
??肢体痉挛状态是脑卒中偏瘫治疗中最棘手的难题传统治疗偏瘫多从“痿病”论治，实际上该法仅适用于脑卒中偏瘫早期，此时肢体瘫痪呈弛缓状态，针刺阳明经穴在于健脾强肌，进入痉挛状态，肌肉张力亢进，此时应协调肌肉张力平衡为重点，强化上肢伸肌、下肢屈肌运动，拮抗上肢屈肌，下肢伸肌运动。结合中药和康复训练综合治疗改善肌肉张力效果更佳。