温阳通脉颗粒治疗脾肾阳虚型缺血性中风的临床研究

    脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死^[1]。属中医 “中风”范畴，临床以半身不遂、口舌歪斜、不语或言语蹇涩，偏身麻木为主证,并且有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点，是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病，其致残率及复发率均较高，据统计，在存活的本病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%^[2]。除急性期救治之外，中风恢复期的有效治疗是决定其预后转归的关键阶段，也是临床治疗的重要时期。我们采用温阳通脉颗粒治疗脾肾阳虚型缺血性中风恢复期，取得了满意的疗效，现报道如下。安徽省中医院脑病科张波

1 临床资料

1.1 一般资料

    选取2006年7月至2008年11月就诊于安徽中医学院第一附属医院的缺血性中风恢复期门诊和住院病人60例。采用随机和对照方法。其中治疗组30例，男14例，女16例，年龄45-75岁，平均（67.03±8.69）岁；病程2周-6月，平均（64.70±44.82）天。对照组30例，男15例，女15例，年龄45-75岁，平均（65.67±9.27）岁；病程2周-6月，平均（69.40±56.84）天。两组患者性别、年龄、病程，神经功能缺损评分、BI指数、合并疾病及既往史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：根据1995中华医学会第三次全国脑血管病学术会议第四次修订通过的《各类脑血管疾病的诊断要点》中关于脑梗死的诊断标准^[3]  ；中医辨证标准：根据《中风病诊断与疗效评定标准》^[4]及《中药新药临床研究指导原则》^[5]中的“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”。

1.3 入选标准

    西医诊断为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，分期为恢复期；中医辨证为脾肾阳虚型者；年龄在45-75岁之间。

1.4 排除标准

    短暂性脑缺血发作；出血性（脑出血）疾患；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、风心病、脑寄生虫病、代谢障碍、冠心病及其他心脏病合并房颤引起的脑栓塞者；对本药过敏者、合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；意识障碍患者。

2 治疗与观察方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：给予基础治疗，包括管理血压、抗血小板聚集（阿司匹林100mg,Qd），静脉输注脑代谢活化剂，维持水、电解质平衡，必要时脱水降颅内压；观察期间不使用对血液流变学、凝血酶有影响的其他药物，允许使用调脂、降糖等基础药物。对症处理：按2000年广州全国脑血管病专题研讨会《脑卒中的分型分期治疗建议草案》^[6]及《BNC脑血管病临床指南》^[7]的原则

2.1.2观察组：在基础治疗的基础上加用温阳通脉颗粒（由安徽中医学院第一附属制剂中心生产），方药组成：熟地15g，山药15g，山茱萸15g，附子10g，肉桂10g，鹿角胶10g，当归10g，炙甘草15g，红参10g，阿胶10g，桂枝10g，黄芪15g，一日一剂，分2次服用。

     以上两组均以4周为疗程，每2周复诊一次。

2.2 观察指标

中医症候积分、CSS积分、BI指数、凝血指标，治疗前、治疗2周后及治疗4周后各检查1次。

2.3 统计学方法

采用SPSS11.5软件统计分析，计量资料用 `x±s表示，各组间采用t检验，计数资料采用x² 检验，等级资料采用Ridit分析。P<0.05时，表示在统计学上具有显著性差异；P<0.01时，表示在统计学具有极其显著性差异。

3  疗效观察

3.1 疗效评定标准

临床疗效判定标准参照文献^[8]进行评价分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡，及中医症候疗效准参照文献^[5]进行评分分为临床痊愈、显效、有效、无效。

3.2 治疗结果

3.2.1 两组疗程结束病例统计说明：对照组有2例中途要求自动退出观察，另1例因自行停药而导致资料失真；治疗组有1例因故失访而至资料不全；研究结束时对照组与治疗组统计病例数分别为27和29例。

3.2.2 两组中医症候疗效比较：经Ridit分析,μ=2.8362，P=0.0046（p<0.01）(表1) 。

表1    两组患者中医症候疗效比较（例；%）

组别  例数 临床痊愈       显效     有效     无效      愈显         总有效         

治疗组  29  13（44.8） 11（37.9） 4（13.8） 1（3.4）  24（82.7）**  28（96.6）*

对照组  27   6（22.2）  6（22.2） 8（29.6） 7（25.9） 12（44.4）   20（74.1）

 注：与对照组比较：* 为P＜0.05，** 为P＜0.01

3.2.3两组中医症候总积分比较：治疗前两组中医症候积分无显著性差异（P>0.05），治疗2周后，两组积分均较治疗前下降，治疗组较治疗前显著下降（P<0.01）,较对照组亦下降明显，差异有显著性（P<0.05）；治疗4周后，中医症候积分治疗组较治疗前有显著下降（P<0.01），与对照组比较，差异显著（P<0.01）（表2）。

表2    两组患者治疗前、治疗2周、4周后中医症候总积分比较（`x±s）

组别    例数       治疗前          治疗2周后            治疗4周后         

治疗组    29     50.37±10.34      36.87±7.95△△*     27.97±6.91△△**

对照组    27     47.47±10.14^＊     42.87±9.59          41.06±8.46△

 注：与同期对照组比较：* 为P＜0.05，** 为P＜0.01        与治疗前比较：△P＜0.05，△△为P＜0.01

3.2.4两组临床疗效比较：根据神经功能缺损积分值的减少（功能改善）和患者总的生活能力状态（评定时的病残程度），治疗4周后，治疗组基本痊愈5例，显著进步13例，进步9例，无变化2例，愈显率62.1 %，总有效率93.1 %；对照组基本痊愈3例，显著进步8例，进步11例，无变化5例，愈显率40.7 %，总有效率81.5 %。治疗组愈显率及总有效率高于对照组；经Ridit分析，=1.6317，P=0.1027（p>0.05），提示两组临床疗效无显著差异；但愈显率治疗组较对照组有显著增高（P<0.05）（表3）。

表3两组患者临床疗效比较（例；%）

组别   例数  基本痊愈   显著进步    进步      无变化      愈显        总有效         

治疗组   29   5（17.2） 13（44.8）  9（31.0） 2（6.9）   18（62.1）*  27（93.1）

对照组   27   3（11.1）  8（29.6） 11（40.7） 2（18.5）  11（40.7）   22（81.5）

 注：与对照组比较：* 为P＜0.05

3.2.5两组患者治疗前、治疗2周、4周后神经功能缺损及BI指数评分比较：在治疗前两组评分无显著差异，治疗2周后，两组神经功能缺损评分均较治疗前下降（P<0.05），BI指数评分均较治疗前显著增加（P<0.01），两组之间比较无显著差异；治疗4周后，两组神经功能缺损评分均较治疗前显著下降（P<0.01），BI指数评分均较治疗前显著增加（P<0.01），两组之间比较均有显著差异（P<0.05）（表4）。

表4    两组患者治疗前、治疗2周、4周后神经功能缺损及BI指数评分（`x±s）

项目	治疗前		治疗2周后		治疗4周后
	治疗组	对照组	治疗组	对照组	治疗组	对照组
CCS评分	24.76±7.53	28.83±7.71	19.67±6.82△	20.23±6.09△	15.17±5.62*△△	18.17±5.60△△
BI评分	34.67±12.38	36.83±11.33	45.33±9.99△△	44.13±9.32△△	54.33±9.17*△△	49.33±8.12△△

注：与同期对照组比较：* 为P＜0.05，** 为P＜0.01,与治疗前比较：△P＜0.05，△△为P＜0.01

3.2.6两组患者治疗前、治疗2周、4周后凝血指标比较：在治疗前两组凝血各项指标无显著差异，治疗2周后，两组各项指标除INR外均有显著延长（P<0.05），其中治疗组PT、APTT较对照组有显著延长（P<0.05）。治疗4周后，除INR外，两组其他各项均较治疗前有显著延长（P<0.05或P<0.01），两组之间比较，治疗组除INR、TT外，其他各项指标均与对照组有显著差异（P<0.05或P<0.01）。结果表明，治疗组对各凝血指标均有不同程度的延长，与对照组比较作用显著，且在治疗4周后尤为明显。（表5）。

表5    两组患者治疗前、治疗2周、4周后凝血指标的比较（`x±s）

项目	治疗前		治疗2周后		治疗4周后
	治疗组	对照组	治疗组	对照组	治疗组	对照组
PT(s)	11.18±0.83	10.86±0.69	11.59±0.72*△	11.18±0.52△	11.82±0.69**△△	11.24±0.55△
INR	0.92±0.05	0.90±0.09	0.94±0.04	0.92±0.09	0.95±0.03	0.92±0.08
APTT(s)	28.02±4.67	27.06±3.51	30.24±3.15*△	28.63±2.64△	30.64±3.05**△	28.66±2.74△
TT(s)	17.01±0.83	17.06±0.88	17.57±0.81△	17.53±0.91△	17.62±0.75△△	17.58±0.90

注：与同期对照组比较：* 为P＜0.05，** 为P＜0.01          与治疗前比较：△P＜0.05，△△为P＜0.01

3.3 两组不良反应比较：

3.3.1 西医不良反应：对照组使用阿斯匹林出现2例上腹部不适，轻度恶心，嘱饭后服用，症状改善；治疗组使用阿斯匹林出现1例上腹部不适，食欲欠佳，症状轻微，未予特殊处理，继续服药至疗程结束；其他未见不良反应。两组不良反应经统计学处理，无显著性差异（P＜0.05）。

3.3.2 温阳通脉颗粒不良反应：治疗组有1例使用温阳通脉颗粒后出现口干，嘱多饮水后症状轻，未见其他明显不良反应。疗程结束时复查（WBC、PLT）、尿、粪常规，肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、SCr)、心电图，均未见明显变化。

4 讨论

    现代医学将中风分为出血性和缺血性两大类，对后者的治疗除少数病例应用手术疗法外，临床常用溶栓、抗凝治疗，并配合血管扩张剂、抗血小板聚集剂等，在本病的急性期起到了积极地治疗作用，但对于恢复期的后遗症期的患者则疗效不显著，其抗凝溶栓治法又给部分病例带来继发出血的弊端。缺血性中风恢复期为急性期和后遗症期的过度时期，是决定患者预后及生活能力恢复程度的关键时期，也是临床治疗的重要时期。在脑梗死的治疗中，因为众多患者未能在超急性期接受治疗，急性期治疗结束后，恢复期的治疗仍很关键。

中医认为本病在恢复期应为“本虚标实”之证。本虚为气血阴阳亏虚，责之肝脾肾三脏，标实为痰淤阻滞。人到中老年，脏腑功能失调，气血亏虚，脾失健运，痰浊内生，易生风火痰瘀等病理产物，加之肾之机能渐衰，肾阳虚则水湿不运，聚成痰湿，阻滞经络，旁达四末则手足麻木不用；上犯于脑，则脑脉闭阻，血运不畅，痰瘀互结，脑失所养，神机失灵；阻于?窍则神识昏蒙，舌强不语。故肾阳（气）亏损，诸证迭起。即张景岳云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”故针对其病因病机，本着“治病必求于本”的原则，我们认为治宜温肾阳、补脾气活血通脉。温阳通脉颗粒全方以“三温”（附子、肉桂、红参）温阳气，“三补”（ 熟地黄、山药、山茱萸）补肾助阳，“三通”（ 黄芪、桂枝、炙甘草）通经脉，“三滋”（ 鹿角胶、阿胶、当归）滋养精血。综观全方，以补肾助阳为主，兼顾气血、阴阳，以期气充血足，气运血行，经脉畅达。现代药理研究发现附子、肉桂、阿胶有改善循环、抗血小板聚集、抗血栓形成^[9]作用，当归可增加冠状动脉血流量、保护缺血心肌，鹿角胶、熟地黄有抗疲劳、增强机体免疫力作用^[10-11]，炙甘草可抑制脑神经细胞凋亡^[12]，红参、黄芪可促进神经发生、抗脑缺血损伤^[13-14-15]，山药、山茱萸具有抗氧化作用^[16]。

温阳通脉颗粒治疗脾肾阳虚型缺血性中风恢复期符合中医辨证特点，疗效显著，在改善临床症状的同时，具有促进神经功能恢复和提高日常生活能力的作用，对凝血指标有积极影响，其机制可能与其通过调整、改善机体的高凝状态、抗氧化、抗凝、改善血液动力学等因素有关。并可全面调整机体的功能状态，达到提高总体疗效的作用。相信在不久的将来，这种疗法将会为更多的缺血性中风恢复期的患者带来益处。

 

参考文献   略