胃大部分切除术后胰十二指肠切除术在我院获得成功_专家库

王在国主任医师 医院：东莞市人民医院科室：肿瘤外科

胃大部分切除术后胰十二指肠切除术在我院获得成功

近日，我院肿瘤防治中心肿瘤外科对1例胃大部分切除术（毕-Ⅱ氏）后2年，又患十二指肠乳头癌的患者，成功实施胰十二指肠切除术。患者术后30 天康复出院，目前已部分恢复工作。

患者李XX，男，55岁，（身份怔号：442527195307120773），农民，东莞南城人，病案号334054。入院前两年（2007年2月5日），患者因十二指肠球部巨大溃疡病，在我院行十二指肠溃疡旷置+胃大部分切除术（毕-Ⅱ氏）。本次因“进行性加重皮肤巩膜黄染伴消瘦20天”，于2009年2月11日入院。入院查体：全身情况较差，明显消瘦（体重仅49kg），皮肤及巩膜重度黄染，右中上腹见长约10cm纵行手术疤痕，肝、胆、脾因欠合作而未能满意扪及，移动性浊音（-），双下肢不肿。入院检查：肝功能T-BIL 120mmol/L，D-BIL 83.8 mmolL/L，ALT 84U/L，AST 112U/L，GGT 946U/L，ALB 37.7G/L，GLB 32.9G/L。肿瘤标志物AFP5.5ng/ml，CEA1.34ng/ml，CA199 47.24ng/ml。上腹部B超检查：胆总管下段壁内见不规则隆起，大小约2.0 cm X1.6cm，边界欠清，形态欠规则，回声不均匀，提示胆管下段癌可能。上腹部MRCP（NO：122463）：肝内外胆管及主胰管扩张，扩张胆管在其下端相当于胰腺钩突水平突然中断，但未见充盈性缺损或杯口状改变，考虑胆总下段癌可能性大。胸片双肺无异常。全身骨扫描无骨转移。术前诊断：胃大部分切除术（毕-Ⅱ氏）后，阻塞性黄疸（胆管下段癌可能）。经过充分术前准备后，于2009年2月18日，由王在国主任医师带领何润沛及叶振伟医师，在全麻下实施手术。切除手术疤痕，延长原切口，入腹探查发现：中上腹广泛致密粘连，肝胆胃肠大网膜及腹膜粘连融和，审慎解剖分离，逐步分离粘连，直至显露肝脏面、胆囊、胆总管、部分胰腺、十二指肠、横结肠、部分胃及胃-空肠吻合口与空肠输入输出袢。再次探查：无腹水及腹腔种植结节；肝脏肿大达肋下5 cm，呈古铜色，质地尚软，无转移结节；胆囊肿大约12 cm X6 cm，胆总管直径粗达2.0 cm，胰内段后方区域扪及直径2.0 cm扁盘状硬结；十二指肠残端愈合良好，未扪及溃疡疤痕或者肿块；胰腺轻度水肿；脾不大；胰腺上缘、胆总管下端后方及空肠系膜均扪及直径约0.5 cm质软淋巴结各一枚。首先解剖游离十二指肠降部及胰头，将其与下腔静脉分离后翻向左侧及前方，然后在肿块中央部切取组织活检，术中冰冻报告为腺癌。常规切除胰头、胆管下段及其后方淋巴结、十二指肠、空肠输入袢（在距原胃-空肠吻合口约2 cm处切断并关闭输入袢）及胆囊，然后距原胃-空肠吻合口约30 cm处横断空肠输出袢，远端空肠首先与胰头行端-端吻合，再行胆总管-空肠端-侧吻合（相距约10 cm），最后将原输出袢近侧断端与距胆肠吻合口以远约40cm空肠行端-侧吻合。因胃管太短，无法经胃及原输出袢送达胰肠吻合口附近，遂于胆肠吻合口以远约15cm处行空肠造瘘（导管尖端送达胰肠吻合口附近区域）。手术经过顺利，历时5小时40分钟（11：50_~~16：30），术中失血约600 ml，输入浓缩RBC4U。术后常规给予静脉营养、预防感染、抑制胰腺分泌及监护等处理。术后恢复顺利，未见胆漏、胰漏或其他任何并发症。术后22天拔除空肠造瘘管。术后30 天康复出院。术后病理报告（NO96001453）：十二指肠乳头中分化腺癌浸及全层及胰腺组织内，肠系膜淋巴结（1/1）转移，胆总管下端及胰腺上方淋巴结无转移。东莞市人民医院肿瘤外科王在国

据悉，胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的特大手术，通常是一个医院腹部外科水平的代表。该手术对患者的身体条件、术者的手术能力、术者单位术后综合配套能力均有很高的要求。本例患者术前2年曾行胃大部分切除术（毕-Ⅱ氏），因为上腹广泛而严重的粘连及解剖结构的改变，给再次胰十二指肠切除及切除后消化道的重建增添了巨大的困难与风险。然而此例患者的手术及术后恢复依旧十分成功。根据文献检索，目前国内还没有胃大部分切除术（毕-Ⅱ氏）后再行胰十二指肠切除的案例报道。因此，此例病例的成功，进一步标志着我院肿瘤防治中心肿瘤外科在复杂的肝胆胰肿瘤外科手术技术水平与术后综合救治能力方面达到国内先进水平。

（肿瘤外科供稿）

2009.4.15