70岁以上高龄老年胃癌外科诊治经验

70岁以上高龄老年胃癌外科诊治经验

王在国 何广宁

广东省东莞市人民医院肿瘤防治中心.肿瘤外科

广州医学院研究生院（何广宁）

 

 

「摘要」 目的 总结70岁以上高龄老年胃癌的临床特点和外科诊治经验。方法 对我院2003年8月?2011年8月收治75例70岁以上高龄老年胃癌患者的临床资料及手术情况等进行回顾性分析。结果 该类患者占全院同期胃癌的19.6%，手术切除率61.3%（其中根治性切除率40%，姑息性切除率21.3%），手术并发症发生率34.7%,围手术期病死率5.3%。结论 70岁以上高龄老年胃癌患者临床特征不显著，发现较晚，易误诊误治，根治性切除率较低，围手术期并发症及死亡率较高，早期发现和围手术期处理至关重要。东莞市人民医院肿瘤外科王在国

「关键词」高龄老年；胃肿瘤；外科治疗；围手术期

「中图法分类号」R735.2

「文献标识码」A

A Clinical Analysis of 75 cases of gastric cancer’s elder patients over 70 years of age 

He guangning, wang zaiguo,Hu xiarong, et al.

 Department of oncology surgery, Dongguan people’s hospital,dongguan 523059

 

【Abstract】Objective To summarize our surgical experiences in the diagnosis and treatment of elder patients over 70 years of age with gastric cancer and to analysis the clinical features of these patients. Methods The clinical data, include the surgery data of the 75 cases elder patients over 70 years of age with gastric cancer who were treated in our hospital from August 2003 to August 2011 were retrospectively analyzed. Results The results of such patients accounted for 19.6% of gastric cancer hospital over the same period, the resection rate of 61.3% (including radical resection rate of 40%, palliative resection rate of 21.3%), surgical complication rate of 34.7%, and 5.3% perioperative mortality. Conclusion The clinical features of gastric cancer in these patients was not significant, found later, easy to misdiagnosis, the low rate of radical resection, the high rate of perioperative complications and mortality, so the early detection and carefully perioperative processing is critical.

【Key words】 elder patients, gastric cancer, surgical treatment, perioperative period 

 随着社会人口老龄化及高龄老年受术者的日益增多，高龄老年胃癌患者的临床诊治已经成为临床上十分迫切和现实的问题^「1,2」。本文结合我院2003年08月?2011年08月75例70岁以上高龄老年胃癌的临床诊治经历，并复习文献资料，初步总结高龄老年胃癌的外科处理经验。

1.临床资料

1.1一般资料：

  2003年08月?2011年08月我院外科系统共手术治疗胃癌患者    382例，其中70岁以上者75例，占19.6%。在70岁以上高龄患者中，男性52例，女性23例，男女比为2.26:1；年龄70岁~ 93岁，平均年龄75.6岁。

1.2 临床症状

诉上腹饱胀及隐痛不适34例（45.3%）,黑便40例（53.3%）,进行性消瘦27例（36%）,呕吐20例（26.7%）,呕血13例（17.3%）, 吞咽梗噎6例（8%）,皮肤及小便发黄2例（2.7%）,无症状者6例（8%）。

1.3体征

贫血54例（72%）,上腹部肿块13例（17.3%）,胃震水音(+)12例（16%）,左锁骨上淋巴结肿大4例（5.3%）,腹膜炎3例（4%）, 皮肤巩膜黄染2例（2.7%）,无明显阳性体征6例（8%）。

1.4辅助检查：

术前检查贫血54例（72%）；CEA升高45例（60%）；腹部立位片发现膈下游离气体3例（4%）；31例行消化道钡餐检查，提示贲门部梗阻3例（4%），幽门部梗阻12例（16 %），显示胃壁龛影者6例（8%）或者胃壁僵硬者10例（13.3%）。胃镜检查及活检确诊为胃癌者70例（93.3%）。术前上腹部CT或MRI检查共42例（56%）,提示胃癌可能者32例（76.2%）。

1.5延误入院诊治的时间及原因：

症状初起至入院接受诊治的时间≤1月10例（13.3%），1~3月   30例（40%），≥3月35例（46.7%）。假定以有症状而拖延1个月以上才入院为延误诊治，本组占65例（86.7%）。

延误入院诊治的原因：中医中药治疗20例（20.8%）,门诊或药店药物治疗29例（44.6%），因害怕胃镜检查或手术者16例（24.6%）。

1.6合并疾病情况：

除3例（4%）以穿孔为首发症状而急诊手术者外，其余72例术前均行全身体检。结果发现61例（81.3%）存在合并疾病，依次包括：糖尿病19例（25.3%）、高血压16例（21.3%）、心脏疾病13例（17.3%）、肺部疾病12例（16%）、肝功能异常7例（13.3%）、肾功能异常9例（12%）、脑血管意外（恢复期）6例（8%）。其中，同时患有上述2种疾患者30例（40%）、3种疾患者14例（18.6%）、4种疾患者6例（8%）。

2．结  果

2.1手术情况：

本组实施根治性切除30例（40%）、姑息性切除16例（21.3%），未能切除（胃?空肠吻合）29例（38.6%），手术切除率61.3%。手术时间：≤2小时者12例（16%），＞2小时者63例（84%）。术中出血量估计：≤300ml者55例（73.3%），＞300ml者20例（26.7%）。

2.2围手术期并发症及死亡率：

本组术后26例（34.7%）出现并发症，包括：肺部感染8例（10.7%）、心律紊乱6例（8%）、心力衰竭3例(4%)、心肌梗塞1例（1.3%）、脑梗塞3例（4%）、吻合口出血2例（2.7%）、十二指肠残端瘘1例（1.3%），吻合口瘘1例（1.3%）、肠梗阻2例（2.7%）、腹腔及切口感染5例（6.7%）、切口裂开2例（2.7%）。围手术期死亡4例（5.3%），死亡原因包括肺部感染、心力衰竭、吻合口瘘伴感染、重度营养不良衰竭各1例。

2.3术后综合治疗及随访情况：

术后14例（18.7%）配合辅助性化疗，8例（10.6%）配合中医中药治疗，53例放弃术后治疗。68例（88%）近期好转出院，远期疗效还在进一步追踪随访中。

3.讨  论

关于老年胃癌的诊治研究，近年国内外陆续有少量文献报告^「1~7」，但目前尚未见到本地区相关报告。

各地区报告老年胃癌占全部胃癌的比例不尽相同。日本Kitamura^「2」报告为24.4%，深圳陈小春^「5」报告为41.0%，昆明陈真^「7」报告为28.9%，上海程爱群^「6」报告1971~1979为5.0%、1980~1989为10.2%、1990~1999为15.7%、2000~2003为25.5%，我院2003~2011为19.6%。数据的差异可能与各地区生活水平高低、平均寿命长短有关。

老年胃癌的临床特征是没有明显的特异性症状和体征，临床上易被延误诊治。其非特异性的症状和体征包括：上腹疼痛、饱胀不适、食欲减退、进行性体重减轻、贫血、呕血、黑便、呕吐、吞咽不畅，偶有以左锁骨上淋巴结肿大、黄疸或消化道穿孔为首发症状者。由于症状体征无特异性，加之本地区患者对中医中药的偏爱，以及医、患、家属对肿瘤的警惕性不高，所以延误诊治率高达86.7%。因此，为了减少误诊，临床医师应提高警惕，切记轻易放过临床上出现的任何蛛丝马迹，对可疑患者应动员其尽早进行胃镜检查或钡餐检查。

高龄老年的手术确实存在很大风险，但是近30年来医疗技术和水平的巨大进步和提高，又大大降低了手术风险。因此，只要术前评估与准备充分，绝大多数老年患者的手术是可以安全实施的。多位学者也都认为高龄本身不是手术的禁忌症或主要风险因素，关键要看患者的全身生理状况及重要脏器的功能状态^「1，6」。作者也曾对一位83岁高龄的十二指肠乳头癌患者施行腹部最复杂的胰十二指肠切除术，围手术期恢复相当平稳顺利，至今已术后3年，患者仍健康无瘤生存，作者因此甚至提出“身份证年龄”≠“生理年龄”的新观点。

关于高龄老年胃癌患者手术的必要性问题，下面的数据具有足够的说服力。一方面是治疗效果，程爱群^「6」等报告413例患者根治性切除后5年生存率为57.9%，姑息性切除者为2.7%，未切除者为0；薛建元^「1」等报告212例同类患者，根治性切除后5年生存率为59.3%，姑息性切除者平均生存期11.8个月，未切除者平均生存期6.5个月。另一方面是围手术期死亡率，程爱群^「6」等报告4.6%，薛建元^「1」等报告2.4%，本组5.3%。良好的远期治疗效果及较低的手术死亡率，都支持高龄胃癌患者手术治疗的选择。

老年人胃癌的手术原则和技巧与年轻人胃癌有所不同。因患者耐受性下降，术式不宜太大，比如全胃切除或联合脏器切除的选择宜慎重。近年国外报道胃癌扩大淋巴结清扫即所谓D3、D4式淋巴结清扫术已趋减少，因为扩大清扫不仅没有改善生存率，反而增加术后并发症^「8、9」，老年胃癌患者更应如此。手术操作时间也应尽量缩短，出血量也应尽量控制。Habu^「3」研究认为手术时间过长、术中失血较多和手术切除范围较大是导致手术死亡率和术后并发症增高的不可忽视的原因。日本学者^「4」报告老年人手术死亡率与手术时间长短有关，认为手术时间在2小时内者手术死亡率仅7.9%，超过2小时则高达30.8%。本组手术时间＞2小时者占84%，可能是术后高并发症的重要原因之一。

因为高龄患者常常存在较多合并疾病(本组81.3%)，所以围手术期处理至关重要。个人的经验与体会包括：①术前全面检查及准确评估心、肝、肺、肾、脑功能及凝血机制、血糖、血压情况，纠正营养不良及贫血，控制肺部感染及血压、血糖，纠正和治疗心衰、心绞痛和心律紊乱。②术中尽量缩小手术切除范围，缩短手术时间，减少出血量，避免术中血压大幅波动，及时补充丢失血液，关闭切口时常规减张缝合以防术后切口裂开。③术后常规置于监护病房，充分吸氧，纠正贫血，防治血压过高或过低，保证水电解质平衡，强调营养支持，避免尿潴留，防治肺部及切口感染，常规控制疼痛以防其诱发高血压、心律紊乱及心肌缺血，及时邀请相关学科共同处理各种并发症。尽早活动肢体并禁用止血药物，以防深静脉及脑血栓形成。特别强调心衰的防治，重点是限制液体过多过快或出入不平衡；术前心肌损害明显、心功较差者，术后可常规适当给于强心、舒血管、利尿及心肌营养药；输入人体白蛋白后应常规利尿处理，以防诱发或加重心肺并发症。肺部感染的防治也不可忽视，除常规预防性静滴三代以上头孢类抗生素外，还应常规静滴祛痰药及雾化吸入，鼓励患者术后翻身、深呼吸及协助扣背排痰等。如果出现难控性肺部感染，应尽早气管插管及辅助呼吸。电解质紊乱应及时纠正，慎防低钾引起肠麻痹。

参考文献

（省略）