甲状旁腺肿瘤合并甲状旁腺功能亢进症诊治经验

论文作者:王在国 林志强  叶振伟 胡夏荣 俞武生 黄志天 何润沛 郑惊雷 赖国威 邓润枢 梁子君

   作者单位：523059  广东东莞-东莞市人民医院-肿瘤防治中心-肿瘤外科二区

 

       [摘要] 目的 分析总结甲状旁腺肿瘤合并甲状旁腺功能亢进症的诊治经验与体会。方法  回顾性分析我院2007年2月至2012年2月收治的4例甲状旁腺肿瘤合并甲状旁腺功能亢进症的临床特征、诊断过程、治疗情况与治疗效果。结果  以多发性骨折及颈前肿块为首发症状者各2例，入院时3例被误诊（误诊率75%），3例并存泌尿系结石及甲状腺疾病；受检者全部存在高血钙、低血磷、高尿钙及甲状旁腺激素升高；术前b超、ct检查与术中及术后病理诊断符合率分别为75%及100%；术中见2例位于甲状腺右叶下极后下方，1例位于甲状腺左叶下极后下方，另1例位于左叶甲状腺腺体内；3例良性者（甲状旁腺腺瘤）行局部切除，1例恶性者（甲状旁腺癌）行左甲状腺全切除；术后早期均出现一过性低钙低钾低镁血症，2周内电解质、尿钙、甲状旁腺激素水平均恢复正常。结论  此病极易误诊，术前必须注重定性及定位诊断，外科手术切除是首选的治疗方法。东莞市人民医院肿瘤外科王在国

 

[关键词] 甲状旁腺肿瘤；甲状旁腺功能亢进症；诊断；外科治疗

the diagnosis and treatment of parathyroid tumor with hyperparathyroidism
wang zaiguo, ye zhenwei, hu xiarong, yu wusheng, huang zhitian.he runpei,zheng jinlei,lai guowei,deng runshu,liang zhijun.

cancer center of surgical oncology，people's hospital of dongguan ,dongguan, guangdong, 523059
[abstract]  objective to evaluate the diagnosis and treatment of the parathyroid tumor with hyperparathyroidism in our hospital. methods we report four cases of parathyroid tumors who were treated in our hospital from february 2007 to february 2012. in this case series, the diagnostic procedures, treatment and treatment outcome were analyzed retrospectively. results the presenting symptoms of two cases were multiple fractures and anterior neck mass. three out of four cases were misdiagnosed. three cases had symptoms of urinary stones and thyroid disease. all cases had symptoms at first presentation of high calcium, hypophatemia, hypercalciuria, and elevated parathyroid hormone. preoperative ultrasound confirm 75% of the pathological diagnosis. ct scan confirm 100% of pathological diagnosis. during neck exploration, two cases showed solidary nodules in the right inferior lobe and infero-posterior lobe of the thyroid. one case had nodules in the left inferior lobe and infero-posterior lobe of the thyroid. one case had tumor intralobular of the left thyroid gland. local excision were performed in three cases of benign lesions (parathyroid adenoma). left hemithyroidectomy was performed in one patient with malignant disease (parathyroid carcinoma). patients had symptoms of hypocalcemia, hypokalemia and hypomagnesemia early postoperatively. the serum electrolytes and pth level returns to normal concentrations within 2 weeks. conclusion parathyroid tumors are easily misdiagnosed. it is important to have preoperative evaluation with ultrasonography and ct imaging. surgical resection is the preferred method of treatment.

[key words] parathyroid tumor; hyperparathyroidism; diagnosis; surgical treatment

 

     原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism,phpt）是由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素（parathyroid homone,pth）分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病，因该病临床较为少见，且其临床表现复杂多样而又缺乏特异性，故常导致诊断和治疗的延误^〔1〕。本文结合我院2007年2月至2012年2月外科治疗4例甲状旁腺肿瘤合并phpt的临床实践，并复习相关文献资料，总结其诊治的初步经验和体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

    本组4例甲状旁腺肿瘤中，男性1例，女性3例，男女比例为1：3。年龄范围32～55岁，平均年龄44岁。病程3天至4年。

1.2临床表现

本组2例以多发性骨折为首发症状收入骨科，经全面检查才发现骨折原因系甲状旁腺肿瘤合并phpt。1例以颈前肿块4年为首发症状，以甲状腺肿瘤收入院。另1例因甲状腺功能亢进症行¹³¹i内放射治疗后患者，门诊b超检查疑甲状旁腺肿瘤入院。即4例中有3例被误诊，误诊率75%。4例中3例存在泌尿系结石，3例合并甲状腺疾病（术后病理诊断均为结节性甲状腺肿）。

1.3 实验室检查

4例患者术前检查均存在血钙升高（分别为3.48、3.19、2.85、2.83mmol/l,我院正常参考值2.0~2.7 mmol/l）、血磷下降(分别为0.73、0.71、0.67、0.61mmol/l,我院正常参考值0.8~1.5 mmol/l)，3例患者术前尿钙均升高（分别为13.8、11.74、9.80mmol/24h,我院正常参考值2.5~7.5 mmol/24h,另1例因误诊为甲状腺肿瘤而未验此项）。2例患者术前pth均升高（分别为583.9、221.1pg/ml,我院正常参考值14~72 pg/ml），1例因术前误诊为甲状腺肿瘤而未验pth，2007年的1例我院尚未开展pth检查。

1.4 影像学检查

4例均行术前彩色超声检查，其中3例均提示甲状旁腺腺瘤，符合率75%，并与手术及术后病理诊断符合，1例误诊为甲状腺肿瘤（误诊率25%）。

4例中3例行术前ct检查，均提示甲状旁腺腺瘤，与手术及术后病理诊断符合（符合率100%），另1例因b超误诊为甲状腺肿瘤直接手术而未行ct检查。

1.5 术中情况

所有病例均为单发病灶。3例良性病变者，其直径分别为2.0cm，1.5cm，1.5cm,且包膜完整、边界清楚、质地较软，其中2例位于甲状腺右叶下极后下方，1例位于甲状腺左叶下极后下方；另1例恶性病变者，其最大径4?，位于左侧甲状腺腺体内，包膜完整，分界清楚，质地中等。3例良性者均行局部摘除术，且术中冰冻证实为甲状旁腺腺瘤；另1例局部切除后术中冰冻诊断为恶性肿瘤（髓样癌或未分化癌），改行左侧甲状腺全切除术。

1.6 术后情况

所有病例术后2至8天均出现一过性低钙、低钾及低镁血症，经给予及时相应补充处理后，均在术后2周内血清电解质及尿钙、pth恢复正常而出院。本组1例甲状旁腺癌实在**年**手术，术后经b超，ct复查，至今尚未发现局部复发及远处转移。

1.7 术后病理诊断

3例石蜡切片诊断为甲状旁腺腺瘤，1例为[l1] 

2  讨  论

   尽管文献报告^〔1〕在内分泌疾病中，甲状旁腺发病仅次于糖尿病和甲状腺疾病，但是phpt在临床仍较少见。我院目前病床数2500张，年收治住院病人约40000人次，近5年才仅仅收治phpt患者4例，足以证明此病在本地区的罕见程度。

phpt患者的甲状旁腺病理表现按发生顺序依次为腺瘤、腺体增生和腺癌，其中甲状旁腺腺瘤最常见（约占80%～90%）且大多数为单发^〔1〕。刑小平^〔2〕报道的一组280例phpt患者，甲状旁腺瘤占74.3%，单发者占71.4%。尽管本组样本数较小，但其结果也与上述资料近似。

   由于phpt发病时的症状多样性，加之其发病率甚低而导致临床医生普遍对其认知与重视程度不够，因此临床极易误诊，本组4例中就有3例误诊。国内大多数phpt患者多以骨骼和泌尿系统受累为主，尽管因高钙血症引发的消化系统症状可以出现，但是作为首发症状或主要受累表现报道者极少^〔1〕。本组2例均以多发性骨折为首发症状，3例存在泌尿系结石。所以，为了提高phpt诊断率，对于多发性骨折、泌尿系结石或不明原因长期消化道症状而且又存在高钙血症患者，必须警惕phpt可能性而开展进一步检查。

   phpt的诊断包括定性和定位诊断两个方面。文献报道血钙、血磷和24小时尿钙水平检查对于phpt的诊断有很重要作用，高血钙、低血磷、高尿钙“三联征”被认为是诊断phpt的依据^〔3〕。而pth的升高对phpt的诊断起决定性作用，且有报道认为pth水平与瘤重呈正相关关系^〔4〕。phpt的定位诊断直接影响到手术的成败。王自石^〔5〕等认为b超检查可作为首选定位诊断方法，因为其简单、有效、价廉、无创，且可用于术中动态检查，但其对气管后或纵隔内甲状旁腺肿瘤探测能力差；颈部ct检查可以弥补b超的不足，而且可以帮助术者了解手术区域的局部解剖情况。本组b超与ct检查与手术中所见基本符合。

    手术切除已成为甲状旁腺肿瘤合并phpt首选的和唯一有效的方法^{〔1，5，6〕}。传统的手术方式为双侧甲状旁腺探查，但是随着术前定位及术中pth快速测定等技术的快速发展，越来越多的患者仅需单侧探查甚至小切口摘除腺瘤即可^〔5〕。为了确保手术的成功，作者认为必须注意以下几点：①术前的精确定位；②术中pth的快速检测及切下标本的冰冻切片检查与必要时的术中b超配合；③术后早期低钙低钾低镁血症的防治；④围手术期护理配合亦非常重要^〔7〕。

 

参 考 文 献

    (省略,需要者请与本人索取)