疑难病例讨论

 

患者王某某，男，35岁，河南邓州市济滩镇莲花村人，长期在浙江温岭大江实业有限公司工作，从事模具设计和制造。于2011年5月13日以“腰痛五年，加重伴左下肢放射痛七月余”为主诉，以“腰椎间盘突出症”为诊断入住我科。河南省中医院骨病科郭会卿

病史：患者五年前因劳累出现腰部疼痛，在浙江省温岭人民医院行腰椎推拿治疗并休息后疼痛减轻，后每因劳累而腰痛症状多次出现，2010年10月份在参加公司庆祝国庆拔河比赛（六场后）出现腰部酸困并左下肢酸困疼痛，主要是左小腿后侧为主，遂去浙江温岭市第一人民医院就诊，门诊医师经查体并拍片诊断为 “腰椎间盘突出症”，给予口服消炎止痛药物治疗（具体药物不详）。症状稍有缓解，后又出现左臀部疼痛， 2011年3月7日左臀部及左下肢疼痛症状加重，遂返回原籍邓州市，至邓州市第三人民医院，当地医院医师经查体后诊断为 “腰椎间盘突出症”。2011年3月9日给予胶原酶治疗，术后给予口服消炎止痛药物及休息后疼痛症状基本消失，后行腰部功能锻炼后出现左下肢疼痛加重，疼痛以左臀部、左?窝，左小腿后侧及脚踝、跟腱部为重，给予盐酸曲马多等药物口服疼痛未见减轻，且夜间疼痛更重，渐至休息不能，2011年5月13日经熟人介绍至我院住院治疗。

入院时症见：腰部酸困伴左下肢酸困及放射痛，直腰翻身困难，下蹲及行走时疼痛加重。神志清，精神差，夜不能寐，舌质稍红，苔厚腻，根部略黄，脉濡数。

既往体健，家族史和个人史无特殊可载。

专科检查：①．腰4腰5、骶1棘突旁有压痛，叩击痛。腰部功能活动度：受限②．屈颈试验：（十），仰卧挺腹试验：（十），骨盆分离及挤压试验：（一），“4”字试验：．左（一）、右（一）；直腿抬高试验：左（35⁰）、右（60⁰）；。③．皮障：无。④肌力：双下肢肌力可。左臀肌及左下肢肌肉萎缩

辅助检查：腰椎CT(2011-5-7 邓州市第三人民医院)示：腰5-骶1椎间盘向后突，呈中央型，相应硬膜囊受压，椎间孔变浅。腰椎MRI（2011-5-14 河南省中医院）：1.腰椎退行性变 2.腰5-骶1椎间盘突出（中央型）3.腰4-5椎体水平左侧竖脊肌内异常信号，考虑脂肪瘤； 实验室检查（2011-5-14河南省中医院）：血常规：中性细胞比率：81.54%（↑）淋巴细胞比率17.94%（↓）单核细胞比率0.64%（↓）嗜酸粒细胞比率0.04%（↓）血红蛋白 163.00g/L 血小板315×10⁹/L  生化：谷丙转氨酶（ALT）131.00U/L（↑）,谷草转氨酶（AST）49.00U/L（↑）乙肝六项：HBsAg（+） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb（+）HBcAb（+） HBcAb-IgM（-）, 小三阳。余无明显异常

入院诊断：患者主要诊断为“腰椎间盘突出症”。

治疗经过：中医辨病为“腰痛病”，辨证为湿热内蕴，中药给予清热利湿，通络止痛，镇潜安神之剂，四妙汤加减，西药给予静滴七叶皂苷纳、地塞米松注射液以利水消肿、改善微循环，牛痘疫苗致炎家兔皮提取物针以营养神经，防止髓鞘脱落，以缓解疼痛症状。并配合中频、推拿、牵引、针刺等治疗（每日一次，每次30分钟，10次为一个疗程，以疏通经络、松解粘连、消炎止痛、缓解肌肉痉挛及改善关节功能等）等以尽快缓解症状。结合患者患病较久，有焦虑状态，给予盐酸阿米替林片口服（25mg QN PO）,治疗三日后腰部酸困及左下肢疼痛稍有缓解，夜间疼痛较前明显缓解，睡眠6小时左右，5月17日给予骶管治疗，次日左下肢疼痛明显减轻，可下地短暂行走，一周后再次给予骶管治疗，治疗后症状和一周前比较再无明显缓解，经患者及家属要求并科内会诊后于6月3日行“椎间盘热凝消融术”，术后左下肢疼痛仍未明显减轻，6月7日，经我院脊柱科刘汝银主任会诊后，考虑下肢疼痛为“梨状肌炎”，建议给予梨状肌封闭治疗，封闭后左臀部疼痛稍有减轻，但?窝及小腿部酸困疼痛仍未明显减轻。患者于6月10日自行至郑州大学第一附属医院门诊就诊，给予肌电图检查（2011-6-10 郑州大学第一附属医院）示：左下肢胫神经、腓深神经末梢运动潜伏时延迟。余被检肌及神经周围运动传导功能正常。仍诊以“腰椎间盘突出症”，未做特殊治疗。6月14日，科室郭会卿主任查房后，建议复查腰椎CT（2011-6-14 河南省中医院）示：1.腰4-5椎间盘膨出2.腰5-骶1椎间盘突出（中央型）6月15日经人介绍至郑州市骨科医院请专家会诊组给予会诊，给予拍腰椎正侧位+过伸、过屈位片（2011-6-15 郑州市骨科医院）示：腰椎序列可，曲度变直，部分椎体边缘骨质增生，腰4棘突形态欠规则，所示椎间隙尚可。后仍诊以“腰椎间盘突出症”，建议继续保守治疗。6月16日，患者诉左下肢疼痛加重，卧床时左下肢不能伸直，查体：左臀后，?窝处，跟腱处压痛明显，左腿直腿抬高试验?40⁰.给予外贴吡罗昔康贴片，配合针灸、按摩、熏蒸，次日疼痛减轻，但左下肢痛点不明显。遵上级大夫医嘱给予左梨状肌MRI检查（201-6-18 河南省中医院）示：双髋关节少量积液，余未见明显异常。左?窝彩超检查（2011-6-19 河南省中医院）示：未发现明确异常。患者于2011年7月1日出院

出院时症见：腰部酸困，左下肢酸困疼痛，以左臀部、左?窝，左小腿后方内外踝、跟腱部为重，左2、3趾麻木，不能久行且行走时疼痛加重。休息后及晨起时疼痛较轻。

患者目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5-S1 中央偏左） 2.梨状肌炎？

治疗困惑：单纯影像上患者椎间盘突出情况并不很重，但治疗效果欠佳，直腿抬高试验无明显改善

讨论问题：

1.患者治疗效果欠佳原因？

2.诊断是否准确，是否还需进一步完善？

3.下一步治疗方案？