人工关节置换术后感染病象与诊断_专家库

王珏副主任医师 医院：郑州大学一附属医院科室：骨科

人工关节置换术后感染病象与诊断

前言?概论
人工关节的适应证主要是变形性关节病、骨性关节炎、类风湿性关节炎。因外伤引起的关节破坏等。相对而言，年龄偏高的中老年人，因手术感染的可能性大，术前应进行详细的检查。因此有以下情况的患者，应该给本人及家属充分说明手术的重要性，同时也说明手术的危险性。尤其是感染性的危险性。郑州大学一附院骨科王珏

    无血管异物引起感染的难治性接触异物的病灶，肌体难以产生抵抗力。细菌附着在异物上。外面被多糖类类固醇包围，抗生素不能到达病灶。
糖尿病
    血糖值高，组织代谢异常，容易发生感染，这已被世界公认。糖尿病常常伴有动脉硬化，手术部位易发生感染而坏死。因此，必须与内科及糖尿病专科联系作好术前准备治疗。待血糖值控制在正常或基本正常时，才能进行手术，这样比较安全。手术后，应该测定血糖，防止血糖再升高。
其它部位的感染病灶
    副鼻窦炎、牙龈炎、牙槽炎、扁桃腺炎、心脏辨膜病、肺部感染、肾盂肾炎、膀胱炎等处的感染存在的细菌。这些细菌向人工关节处传播。因此，必须请有关科室协助处理病灶骨之后才能做人工关节置换。特别提出的是：骨髓炎、人工关节感染及骨髓炎，再行人工关节置换术，必须十分的慎重。其失败率非常高，是正常的6-10倍。
低蛋白血症
    长期患病的患者及老年患者，常常合并贫血及低蛋白血症。手术后不仅创面迟缓愈合，而且易引起感染。
激素应用
     长期应用激素能抑制免疫功能，一旦引起感染，因免疫功能减弱。成为手术前不愈合及感染的条件。因此，在系统性红斑狼疮、肾病变、多发性皮肌炎、类风湿性关节炎等长期应用激素的患者，要尽量避免人工关节置换手术。必须手术时，须请有关科室协同处理。
类风湿性关节炎
     因类风湿性关节炎须作关节置换的患者很多，而类风湿病本身容易于感染，因此，术前要控制类风湿病，使其达到稳定的程度，再进行人工关节置换。
皮肤感染
    切口周围存在皮肤感染，一定要治愈。防止细菌进入创口，引起人工关节置换后感染。
关节反修术及其它手术
     第二次以后的手术，如髋关节、膝关节、人工关节或以前曾经做过组织恢复的手术，如截骨矫正术。这些手术，即使没有感染，下次手术中容易引起再感染及坏死。
临床症状
炎症四症状
    发红、肿胀、发热、疼痛即炎症四症状。不同部位情况也不同。感染部位的人工关节颇深，有时在骨内，所以四症状不一定全部出现。即使没有其它症状，疼痛是最敏感的症状，疼痛是机械性的，与活动的人工关节与组织摩擦，应加以区别。人工关节术后训练也会有疼痛，但应细心区别。感染引起的疼痛是安静痛、自发痛，与关节运动没有关系。特别是在长管状骨骨部有病灶时，也就是说形成骨髓炎时，即使压迫体表，疼痛也没有变化的，深压骨时，仍有疼痛，这是其特征。这种疼痛的性质，事先应给患者说明持续性局部疼痛，局部发热，应注意考虑感染。感染从深部到体表，出现局部肿胀发烧，具备以上的症状应紧急的考虑感染与详细的进行细菌学的检查。
手术切口及引流管口延迟愈合
    手术切口，人工关节置换术后，手术切口闭合后，用无菌纱布覆盖，一周后打开换药，开始拆线。通常原则上，放置关节内的引流管，在负压下进行持续吸引，创部可覆盖大量的纱布，没有必要经常观察缝合部的血液排出。深部安放的引流管，在持续引流的情况下，术后48小时就引流不出血液，这时即可拔除。换药时，打开缝合部的纱布，观察有无出血倾向，血液的渗出及纱布的干燥状况，更换纱布。这时，手术切口有液体渗出，沙布被浸湿；拔除引流管的小孔渗液不闭。就应怀疑深部感染。营养状态不良的患者，特别是低蛋白血症的患者，更应考虑深部感染。特别警告：拔出引流管的小口不闭合，持续渗液，是关节深部感染的早期重要的证据。拆线前后，创口有渗液，不能轻易认为是脂肪液化。而因当考虑深部感染。在术前为预防感染应用抗生素。从理论上讲，尽管不是那么有效，但发现创口内有渗血及拔出引流管的小孔不闭合有渗液时，要当机立断，应用大量的抗生素，控制感染的扩大，是完全必要的。

人工关节感染后，股骨骨髓炎，窦道流脓，反复不愈。

窦道形成
    连接人工关节的感染灶，从深部向体表扩散，或发生于最表层感染，局部有发热、肿胀；肿胀进一步发展，就会形成脓肿，进而破溃而形成窦道。为防止继续感染及混合感染，在破溃前就要用消毒药和无菌纱布覆盖。如脓液聚积，应切开排脓。作者及日本筑波大学林浩一郎教授认为。此时应积极进入关节,进行川岛式持续冲洗，可控制感染，而不拆除人工关节，并防止人工关节术后骨髓炎的发生。感染后形成窦道时，通过纱布引流条引流脓液。定时更换引流条及敷料，应严格防止继发性混合感染。
血液学检查
    急性感染，白细胞增多，中性粒细胞增多，核左移。但在人工关节术后感染，这些条件不一定全部出现。反映感染初期最敏感的试验是C-反应蛋白（C-RP）。实验室检查一般从（－）到（＋）来表示。也就是说从每批的全量来表示。这是一种多肽（多胺酸）；是从作为反应性肺炎双球菌的血清学检查而开发研究的,对其它的细胞也同样.正常值在10mm/h以下，如果超过20mm/h 肯定有感染。
X线等影像学诊断
    人工关节近旁的骨皮质出现密度减低或进行性骨吸收。临床出现这种严重的骨破坏，已经发展到相当严重的程度，用骨水泥的人工关节，与骨组织紧密接触的部分，出现一层透明带（所谓的clearzone）。即使骨小梁与感染没有关系，透明感染病灶在广泛扩散，而与骨组织连接的部分，骨吸收发生单项的 Loosening相鉴别。究竟是哪一种情况，有时鉴别困难。手术后3个月以内的机械性松驰.也要考虑，但要首先考虑感染。人工关节安放不恰当达3年以上的时候，或者有剧烈的运动，骨组织即使没有感染，骨吸收也会出现这种情况。

图1，人工关节远端迟发性感染，患者，67岁，术后三年窦道不愈，红箭所示骨被破坏。骨皮质变薄。骨被吸收。绿箭所示髓内破坏，骨小梁消失。图2，髋臼内骨水泥和骨盆之间松弛，明显的骨吸收合并向骨盆内移动。

图3，大转子部表浅感染，窦道造影，通过病灶清除治愈，人工关节未去除。图4，病灶清除后，感染扩大。

图5，某男，72岁，人工关节后，三年发生感染、疼痛，穿刺有脓液，在和骨水泥接触的地方，骨吸收明显。经非手术治疗无效。去除人工关节持续冲洗后痊愈。

图6，人工关节远端骨感染。

图7，人工关节感染后，窦道形成，股骨骨髓炎，窦道造影。

图8，人工关节感染后，窦道造影，髋关节周围聚积大量碘造影剂。

图9，膝关节早期感染的持续冲洗术。图10，某男，50岁，人工关节感染人工关节已去除，但股骨骨髓炎反复不愈。X线示骨吸收，有死骨存留。红箭示死骨蓝箭示骨吸收，骨皮质变薄。

图11，因股骨颈骨折，股骨上端劈裂骨折，行人工关节全关节置换。图12，术后4年感染，箭头所示骨吸收，骨小梁不清。

图13，人工关节已去除，红箭所示为人工关节后未去除骨水泥而开的窗，蓝箭头示骨密度减低，骨小梁消失，骨皮质被吸收，变薄。图14，人工关节已去除，红箭所示为人工关节后未去除骨水泥而开的窗，（外院手术）蓝箭所示骨密度减低，骨小梁消失，骨皮质被吸收，变薄。

图15，患者MRI像。