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- 作者:王珏|发布时间:2010-11-08|浏览量:580次
前言?概论
人工关节的适应证主要是变形性关节病、骨性关节炎、类风湿性关节炎。因外伤引起的关节破坏等。相对而言,年龄偏高的中老年人,因手术感染的可能性大,术前应进行详细的检查。因此有以下情况的患者,应该给本人及家属充分说明手术的重要性,同时也说明手术的危险性。尤其是感染性的危险性。 郑州大学一附院骨科王珏
无血管异物引起感染的难治性接触异物的病灶,肌体难以产生抵抗力。细菌附着在异物上。外面被多糖类类固醇包围,抗生素不能到达病灶。
糖尿病
血糖值高,组织代谢异常,容易发生感染,这已被世界公认。糖尿病常常伴有动脉硬化,手术部位易发生感染而坏死。因此,必须与内科及糖尿病专科联系作好术前准备治疗。待血糖值控制在正常或基本正常时,才能进行手术,这样比较安全。手术后,应该测定血糖,防止血糖再升高。
其它部位的感染病灶
副鼻窦炎、牙龈炎、牙槽炎、扁桃腺炎、心脏辨膜病、肺部感染、肾盂肾炎、膀胱炎等处的感染存在的细菌。这些细菌向人工关节处传播。因此,必须请有关科室协助处理病灶骨之后才能做人工关节置换。特别提出的是:骨髓炎、人工关节感染及骨髓炎,再行人工关节置换术,必须十分的慎重。其失败率非常高,是正常的6-10倍。
低蛋白血症
长期患病的患者及老年患者,常常合并贫血及低蛋白血症。手术后不仅创面迟缓愈合,而且易引起感染。
激素应用
长期应用激素能抑制免疫功能,一旦引起感染,因免疫功能减弱。成为手术前不愈合及感染的条件。因此,在系统性红斑狼疮、肾病变、多发性皮肌炎、类风湿性关节炎等长期应用激素的患者,要尽量避免人工关节置换手术。必须手术时,须请有关科室协同处理。
类风湿性关节炎
因类风湿性关节炎须作关节置换的患者很多,而类风湿病本身容易于感染,因此,术前要控制类风湿病,使其达到稳定的程度,再进行人工关节置换。
皮肤感染
切口周围存在皮肤感染,一定要治愈。防止细菌进入创口,引起人工关节置换后感染。
关节反修术及其它手术
第二次以后的手术,如髋关节、膝关节、人工关节或以前曾经做过组织恢复的手术,如截骨矫正术。这些手术,即使没有感染,下次手术中容易引起再感染及坏死。
临床症状
炎症四症状
发红、肿胀、发热、疼痛即炎症四症状。不同部位情况也不同。感染部位的人工关节颇深,有时在骨内,所以四症状不一定全部出现。即使没有其它症状,疼痛是最敏感的症状,疼痛是机械性的,与活动的人工关节与组织摩擦,应加以区别。人工关节术后训练也会有疼痛,但应细心区别。感染引起的疼痛是安静痛、自发痛,与关节运动没有关系。特别是在长管状骨骨部有病灶时,也就是说形成骨髓炎时,即使压迫体表,疼痛也没有变化的,深压骨时,仍有疼痛,这是其特征。这种疼痛的性质,事先应给患者说明持续性局部疼痛,局部发热,应注意考虑感染。感染从深部到体表,出现局部肿胀发烧,具备以上的症状应紧急的考虑感染与详细的进行细菌学的检查。
手术切口及引流管口延迟愈合
手术切口,人工关节置换术后,手术切口闭合后,用无菌纱布覆盖,一周后打开换药,开始拆线。通常原则上,放置关节内的引流管,在负压下进行持续吸引,创部可覆盖大量的纱布,没有必要经常观察缝合部的血液排出。深部安放的引流管,在持续引流的情况下,术后48小时就引流不出血液,这时即可拔除。换药时,打开缝合部的纱布,观察有无出血倾向,血液的渗出及纱布的干燥状况,更换纱布。这时,手术切口有液体渗出,沙布被浸湿;拔除引流管的小孔渗液不闭。就应怀疑深部感染。营养状态不良的患者,特别是低蛋白血症的患者,更应考虑深部感染。特别警告:拔出引流管的小口不闭合,持续渗液,是关节深部感染的早期重要的证据。拆线前后,创口有渗液,不能轻易认为是脂肪液化。而因当考虑深部感染。在术前为预防感染应用抗生素。从理论上讲,尽管不是那么有效,但发现创口内有渗血及拔出引流管的小孔不闭合有渗液时,要当机立断,应用大量的抗生素,控制感染的扩大,是完全必要的。
人工关节感染后,股骨骨髓炎,窦道流脓,反复不愈。
窦道形成
连接人工关节的感染灶,从深部向体表扩散,或发生于最表层感染,局部有发热、肿胀;肿胀进一步发展,就会形成脓肿,进而破溃而形成窦道。为防止继续感染及混合感染,在破溃前就要用消毒药和无菌纱布覆盖。如脓液聚积,应切开排脓。作者及日本筑波大学林浩一郎教授认为。此时应积极进入关节,进行川岛式持续冲洗,可控制感染,而不拆除人工关节,并防止人工关节术后骨髓炎的发生。感染后形成窦道时,通过纱布引流条引流脓液。定时更换引流条及敷料,应严格防止继发性混合感染。
血液学检查
急性感染,白细胞增多,中性粒细胞增多,核左移。但在人工关节术后感染,这些条件不一定全部出现。反映感染初期最敏感的试验是C-反应蛋白(C-RP)。实验室检查一般从(-)到(+)来表示。也就是说从每批的全量来表示。这是一种多肽(多胺酸);是从作为反应性肺炎双球菌的血清学检查而开发研究的,对其它的细胞也同样.正常值在10mm/h以下,如果超过20mm/h 肯定有感染。
X线等影像学诊断
人工关节近旁的骨皮质出现密度减低或进行性骨吸收。临床出现这种严重的骨破坏,已经发展到相当严重的程度,用骨水泥的人工关节,与骨组织紧密接触的部分,出现一层透明带(所谓的clearzone)。即使骨小梁与感染没有关系,透明感染病灶在广泛扩散,而与骨组织连接的部分,骨吸收发生单项的 Loosening相鉴别。究竟是哪一种情况,有时鉴别困难。手术后3个月以内的机械性松驰.也要考虑,但要首先考虑感染。人工关节安放不恰当达3年以上的时候,或者有剧烈的运动,骨组织即使没有感染,骨吸收也会出现这种情况。
图1,人工关节远端迟发性感染,患者,67岁,术后三年窦道不愈,红箭所示骨被破坏。骨皮质变薄。骨被吸收。绿箭所示髓内破坏,骨小梁消失。图2,髋臼内骨水泥和骨盆之间松弛,明显的骨吸收合并向骨盆内移动。
图3,大转子部表浅感染,窦道造影,通过病灶清除治愈,人工关节未去除。图4,病灶清除后,感染扩大。
图5,某男,72岁,人工关节后, 三年发生感染、疼痛,穿刺有脓液, 在和骨水泥接触的地方,骨吸收明显。经非手术治疗无效。去除人工关节持续冲洗后痊愈。
图6,人工关节远端骨感染。
图7,人工关节感染后,窦道形成,股骨骨髓炎,窦道造影。
图8,人工关节感染后,窦道造影,髋关节周围聚积大量碘造影剂。
图9,膝关节早期感染的持续冲洗术。图10,某男,50岁,人工关节感染人工关节已去除,但股骨骨髓炎反复不愈。X线示骨吸收,有死骨存留。红箭示死骨蓝箭示骨吸收,骨皮质变薄。
图11,因股骨颈骨折,股骨上端劈裂骨折,行人工关节全关节置换。图12,术后4年感染,箭头所示骨吸收,骨小梁不清。
图13,人工关节已去除,红箭所示为人工关节后未去除骨水泥而开的窗,蓝箭头示骨密度减低,骨小梁消失,骨皮质被吸收,变薄。图14,人工关节已去除,红箭所示为人工关节后未去除骨水泥而开的窗,(外院手术)蓝箭所示骨密度减低,骨小梁消失,骨皮质被吸收,变薄。
图15,患者MRI像。
骨扫描
用99m/Te同位素扫描诊断,诊断率非常高。感染的周边,同位素摄入非常高。感染病灶周边持续的骨增生反应.
图16,人工关节周边感染,Te/99扫描,关节周围有骨质增生,未必一定是感染。
窦道造影
人工关节周围如有窦道形成,为确定窦道与病灶的关系,窦道造影是必要的检查。
图17,病灶清除后,感染扩大。图18,髓腔内充满骨水泥及肉芽组织,转子部骨缺血坏死,但不游离。
细菌学检查
如有脓肿,通过穿刺或以窦道进行细菌培养及药敏的试验。一般从窦道去除脓汁,最好是从病灶深部取脓培养更为准确。同时,也应注意厌养菌的培养。
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