胸腰椎骨折经皮微创与开放手术方式选择

     近年来无神经症状的胸腰椎骨折逐渐为临床所重视，相继开展的手术治疗有：(1)对伤椎进行张复，使用各种先进内固定器械固定，如AF、RSS等。其固定坚强有力、可靠，植骨融合好，可矫正脊柱畸形，恢复伤椎高度，术后无需使用外固定;(2)椎体成形术。椎体成形术被用于治疗骨质疏松引起的椎体压缩骨折。其理由是：椎体压缩骨折经接复后，椎体内部出现蛋壳样改变，不能被骨质填充，不具备负重能力，如使用内固定，可使内固定发生松动、断裂及椎体再次塌陷，影响手术疗效。通过在椎体空腔内注射填充物被认为可获得较好手术疗效，填充物有2种，即骨水泥和自固化磷酸钙人工骨。由于骨水泥散热可致灼伤、骨细胞死亡，其毒性可致血压波动及肺栓塞，又无生物相容性，易老化，远期效果不佳，故目前较为少用。自固化磷酸钙人工骨被认为是较理想的填充物，生物相容性好，无毒性，低散热，可负载抗生素。据报道填充后可使生物力学强度和刚度恢复。鉴于成形术优点明显，已应用至胸腰椎爆裂骨折。作者认为椎体成形术最好还是用于骨质疏松引起的压缩骨折。理由是：(1)椎体成形术为一种微创手术，手术时间短、痛苦少，术后可立即解除局部疼痛，容易被老年人接受;(2)老年人体质差，多合并心肺功能不全，对大手术有心理恐惧感;(3)压缩骨折一般为骨质疏松所致，其椎体后壁完整，充填剂注射后不会向椎管和椎间孔内渗漏，以免除再次手术减压可能;且骨质疏松，椎体成形充填也容易。对于爆裂性胸腰椎骨折，作者认为行椎体成形术应慎重，理由是：(1)胸腰椎爆裂性骨折，一般多发生于青壮年，骨质坚硬，暴力大，伤椎有压缩，且粉碎，椎体后壁不完整，有裂缝，填充物注射后容易向椎管内溢漏，可致脊髓、神经根受压，有再次手术取出的可能。既增加其痛苦、手术费用，同时也增加了脊柱创伤和不稳定的可能;(2)无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，除椎体有压缩，且粉碎外，其周围韧带复合体也有松动，并伴有小关节囊破裂，小关节骨折脱位。故在处理上行伤椎张复，纠正脊柱畸形，恢复人体体态、承重功能，使用内固定加后外侧植骨的治疗应为合理，这样既能使患者立即缓解局部疼痛，又不致后期因脊柱不稳定而使局部脊柱出现顽固性疼痛以及继发性神经症状出现;(3)因胸腰椎爆裂性骨折一般多为青壮年，未患骨质疏松症，有较强骨折愈合能力，且愈合后椎体有足够的承重能力，内固定取出后无明显脊柱畸形及椎体高度丢失。郑州大学一附院骨科王珏