脑性瘫痪的早期诊断与早期干预

一、概述 脑性瘫痪（脑瘫 Cerebral Palsy，CP）这一综合征最初由英国的Little于1841年发现，至1888年，Burgess首次应用脑性瘫痪一词。1988年中国首次脑性瘫痪座谈会将脑瘫定义中发生脑损伤的时间界定为出生前至出生后一个月内。2006年全国小儿脑瘫年会修定定义的脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常。随着产科技术、围产期保健医学、新生儿急救医学水平的提高，新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降，早产儿、极低体重儿、围产期危重症新生儿存活增加，小儿脑瘫的发生率有所升高。脑瘫发生率随孕周减少而上升，胎龄越小，脑瘫发病率越高；出生体重愈低发生率愈高，早产儿中小于胎龄儿(SGA)比适于胎龄儿脑瘫发生率高。在美国，早产所导致的发病和死亡是主要的围产期问题，孕期小于37周的婴儿的6-9％，但却占所有围产期死亡的70％和所有神经系统疾病的50％。国内研究表明怀孕小37周出生的早产儿脑瘫患病率为35.13‰，是足月儿的22.23倍。出生时窒息能导致脑组织缺血、缺氧、脑细胞水肿、坏死。Psehirrer的研究表明，由围产期窒息造成的脑瘫占8％-10％。在我国小儿脑性瘫痪发生的高危因素仍以新生儿窒息为第一位原因。佛山市南海区妇幼保健院儿科刘振寰

欧美流调研究的表明，脑瘫发生率有增多或一度下降后又再次上升的趋势，被认为是近代最常见的儿童病。林庆等对我国六省区1997-1998年小儿脑瘫患病率调查分析表明脑瘫患病率从1.28‰上升至2.70‰，并有报道显示我国脑瘫患病率已达4‰，据我国1998年“九五攻关课题"报道，我国目前有3l万多0-6岁脑瘫患儿，且每年新增4.6万例。在世界范围内，目前大约有1500万脑瘫患儿，脑瘫已成为近年来日益增长的长期性的儿童健康问题，是继“脊髓灰质炎”基本控制后对儿童造成残废的主要疾病之一。

 

二、脑瘫早期的概念 由于脑性瘫痪导致的严重的神经系统后遗症，故对脑性瘫痪引入早期诊断的概念对减轻和防止神经后遗症显得尤为重要。脑瘫早期诊断，指3～9个月婴儿的脑瘫的诊断，其中0～3个月间的诊断又称超早期诊断。早期诊断多诊断为中枢性协调障碍（zenetrale coordination storung，ZKS），或脑损伤综合征（Brain damage syndrome，BDS）。在临床康复治疗中，此诊断实际上是对具有高危因素的脑瘫危险儿或脑损伤危险儿的早期诊断，其意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期康复的对象。

三、脑瘫早期诊断与评价

1 脑瘫早期诊断标准：⑴引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性；⑵引起运动障碍的病变部位在脑部；⑶症状在婴儿期出现；⑷有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；⑸除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

2  脑瘫高危儿诊断依据：

⑴.妊娠、围产期的高危因素，如新生儿窒息、高胆红素血症、低体重儿、早产儿、多胎等，需特别注意在新生儿期有无呼吸暂停、惊厥发作、肌张力低下，是否缺乏拥抱反射或缺乏手、足抓握反射，若肯定，应视为重症障碍。

⑵.运动发育迟滞和异常。一般6个月是发现运动发育迟滞和异常的关键月，一旦有高危因素的婴幼儿没有达到正常运动发育里程碑的时候，就该警惕有无脑性瘫痪。

⑶.姿势反射异常。除Vojta姿势反射外，可见新生儿期的原始反射残存。

⑷.肌张力异常和病态姿势。4～5个月脑性瘫痪患儿可看到病态姿势，如肌肉的异常收缩状态，表现为肌肉的过紧张、低紧张、动摇性，以及肌肉收缩不协调。

⑸.脑干诱发电位异常。可分为脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和体感觉诱发电位。其中，听觉诱发电位能相当敏感低发现脑瘫患儿听觉神经通路中的损害，是超早期脑瘫诊断的重要标准之一。视觉诱发电位提示视神经萎缩也是超早期脑瘫诊断的重要参考指标。

⑹.磁共振(MRI)或头颅CT检查有脑的影像学异常。

脑性瘫痪的早期诊断和疗效评估常用到以下几个评定量表，这些量表的应用为疾病的诊断、康复计划的制定和康复效果的评定提供了可靠的依据。

3、神经运动发育评价

Gesell神经发育评定：适合0～3岁的婴幼儿智力发育诊断检查。以发育商数（Developmental Quotient，DQ）表示小儿的智能发育水平，主要包括社会适应、个人社交、大动作、精细动作、语言五个方面的内容。Gesell智测法能全面反映婴幼儿智力、运动、语言等的发育水平，是制定康复计划的重要依据之一。

贝利婴幼儿发展量表（Bayley Scales of Infant Development，BSID）：适用年龄范围为0～42个月。BSID于1969年编制，1993进行修订，分为智力量表（MDI）、精神运动量表（PDI）、行为记录三部分，其中智力量表包括认知、语言、社会能力，运动量表包括粗大运动及精细运动。评价婴幼儿有无发育迟缓，也作为脑瘫康复疗效评估的方法之一，其中精神运动发育指数可以很好地反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能的变化。测量结果分为3类:69以下为发育迟滞,70～79为临界状态,80以上为发育正常。

粗大运动功能测试量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）：反映小儿脑性瘫痪临床运动功能改变的量表，是国际公认的脑瘫粗大运动功能测试工具，具有正常运动功能的儿童在5岁内能完成的所有项目。有GMFM-88和GMFM-66两个版本，后者为修订版本，修订版本应用于小儿脑瘫的疗效评估。该量表共分两个能区：卧位运动与翻身；爬与跪的运动；坐位运动结合平衡反射建立；站位运动；走、跑、跳及攀登运动。这五个能区可以将脑性瘫痪的主要功能障碍、姿势异常、异常姿势反射的康复情况反映出来，既可以评估小儿运动发育，又可以对重要反射进行评估，从某些功能区也能反映肌力、肌张力的变化情况。

阿尔伯塔婴儿动作量表(Alberta Infant Motor Scale, AIMS)

阿尔伯塔婴儿动作量表是上世纪90年代康复医学及儿童发育学专家们根据婴儿运动发育顺序及运动模式变化特点，在加拿大Alberta创建的。主要用于评估婴儿从出生到独立行走这段时期的运动发育。其在加拿大及多个不同的国家和地区进行了信度、效度及结构等方面的研究，中国大陆有研究显示其用于国内婴儿有较高的信度和效度。台湾地区对AIMS在台湾早产儿应用中的信度及效度研究表明，该量表有较好的信度及效度，但在预测方面具有一定的局限性。巴西也有研究表明AIMS在巴西公共医疗系统中用于高危儿运动发育的评估有较高的效度和信度。

婴儿神经运动发育52项检查

婴儿神经运动评定是我国著名儿科专家、北京协和医院鲍秀兰教授根据多年的临床经验，结合国内外先进的婴儿神经行为发育评定的方法制定,并广泛应用于临床。通过对婴儿听、视觉反应、原始反射、神经生理反射、姿势反射及肌张力等全面测评，了解婴儿神经行为发育情况。在临床中广泛的应用于正常婴儿神经行为发育水平评价，也是早期诊断脑损伤儿、脑性瘫痪的评价方法

四、脑瘫早期干预

1、早期干预的概念；早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。早期干预的目标主要是抓住脑发育及智能发育的关键时期，利用感觉和运动刺激的方法减轻或修复脑组织病变，阻断神经细胞凋亡，从而减轻或防止神经后遗症。一般早期治疗指生后6个月内的治疗，3个月以内的治疗又称超早期治疗。早期干预的目的与意义：促进脑细胞的发育和髓鞘形成；发展正常姿势反射和抗重力肌的肌张力，促进正常运动功能的形成和发育，防止异常姿势反射和异常肌张力的发展；预防由于姿势及运动异常引发的继发性损害，如关节挛缩，肌肉萎缩，肢体变形等。

小儿是生长发育中的机体，脑组织在出生时尚未发育成熟，大脑皮质较薄，细胞分化较差，神经髓鞘未完全形成。3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁时才完成髓鞘化。生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段，神经细胞数目增加不多，主要是体积增大，树突增多，以及神经髓鞘的形成和发育，这时期神经修复而脑损伤也处于初期阶段，异常姿势和运动还未固定化，治疗后运动功能较易恢复；在这一时期及时治疗，可得到最佳的治疗效果。

 

2、 早期干预的方法：目前国内外均采用综合康复干预，主要包括药物干预、早期教育干预、运动发育干预、物理治疗干预、中医推拿干预、音乐早期干预、中药浴式水疗等。

⑴ 药物治疗干预  由于脑性瘫痪患儿头颅CT、MRI检查有脑皮质发育不良、局限性脑软化、髓鞘发育不良等结构学异常者，约占56%～80%，又有脑局部血流灌注不足，颅内血流动力学为高阻力低流速，表现为脑微循环障碍。所以慎用一些能改善这种病理生理状态又可帮助脑结构学异常恢复的药物是非常有必要的。改善颅内供血障碍，促进脑细胞代谢，促进神经细胞的再生与修复，减轻和防止神经后遗症的产生。主要选用营养脑细胞、改善脑代谢药物；中药治疗主要选用舒筋通络、醒脑开窍、健脾益肾等功效的药物；还可选用中药制剂来进行药浴以调节肌张力，促肌力提高，缓解肌肉痉挛。

常用的药物有以下几类。

①改善脑微循环药物：东莨菪碱注射液，用法及剂量：0.03～0.06mg/Kg?d，用5%或10%葡萄糖注射液稀释至50～100ml，缓慢静脉滴注，每日一次，20日为一疗程。最好在多部位微循环显微镜的监测下用药，根据患儿微循环障碍的程度及耐受性逐步递增用量。

②营养脑细胞、改善脑代谢药物：本类药物多为含必需氨基酸及低分子多肽的药物，可促进病损的脑细胞功能恢复。根据患儿病情也可选用神经节苷脂静脉滴注。

③促神经细胞的生长与修复药物：目前临床常用的有神经生长因子。神经生长因子，用法及剂量：1000～2000u/d，肌注或穴位注射，每日一次，30日为一疗程。

④根据患儿病情也可选用促脑发育的DHA制剂，如上海复旦大学研制的金奥聪胶囊。

⑤调节肌张力药物：主要有安坦、力奥来素、舒乐安定等肌紧张松弛药物。

⑥合并癫痫者给予抗癫痫药物：主要有鲁米那、丙戊酸钠、妥泰等药物。

 

⑵ 早期教育干预 主要根据不同年龄阶段的婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律，分阶段对患儿进行个别化针对性教育训练。

概念：早期教育一般是指孩子在0-6岁这个阶段,根据孩子生理和心理发展的特点以及敏感期的发展特点,而进行有针对性的指导和培养,为孩子多元智能和健康人格的培养打下良好的基础，称之为早期教育。

目的：通过早期教育可以促进脑性瘫痪患儿全面地、均衡地发展，一方面是要生存能力的发展，从不会主动地活动，学会抬头、翻身、坐、爬、站、走，原来不会动手，原来手的能力越来越强，关于生存能力，基本活动能力的发展。另一方面是关于学习能力的发展，孩子一出生就有了学习的能力。第三个方面，关于创新能力的学习。
   方法：目前国内应用较多的早期干预方法有戴氏法、鲍氏法、詹氏法等。

戴氏法：由北大一院戴淑凤教授在研习美国南加州大学艾尔丝博士关于“儿童感觉统合失调治疗”的理论体系，并借鉴北京大学第六附属医院相关的研究成果基础上提出的以“感觉教育”为理论核心的早期教育理念。感觉教育包括触觉、视觉、听觉、嗅觉和味觉等感官的训练。她认为，由于幼儿总是通过触觉来认识周围事物，所以，在各种感觉训练中，触觉练习是其主要方面。

鲍氏法：是由我国著名儿科专家鲍秀兰教授负责的国家“八五”攻关课题《0-3岁早期教育和窒息儿、早产儿早期干预》研究成果，主要根据0-3岁婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律，结合婴儿操及按摩操，分阶段对婴幼儿进行教育训练。干预内容包括运动发育、认识能力、语言发育和交往能力4个方面。①出生后2个月始在视、听、触、味、嗅觉、运动等方面给予婴幼儿丰富的刺激。②1岁以内，以感知和动作训练为主。③对发育明显落后的除了系统的综合训练外，还给予穴位针灸、营养神经等治疗干预措施。

詹氏法：由湘雅二医院詹莉博士经过多年的潜心研究和实践，提出了开发新生儿婴幼儿智力潜能的新方法??CCSOS（同步感觉组合刺激）新生儿婴儿游泳水疗法和CCSOS（汉字-感觉组合刺激）婴幼儿智能开发阅读识字法。CCSOS是英文chinese charactor and sense organs stimulations的缩写，意思是汉字?同步感觉组合刺激。是作者根据近几年来国际上对新生儿、婴儿发展心理学、脑科学、神经分子生物学和儿科保健临床研究的最新成果，结合中国汉字的基本属性建立的一套有完整理论支持、具有中国特色的、可操作性强的、收效好的智能开发方法。

⑶ 运动发育疗法干预 是以粗大运动及运动功能训练为主，利用机械的、物理的刺激针对脑性瘫痪遗留的各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。目的在于改善功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育。运动发育干预可有效促进运动功能恢复，带动患儿身、心健康全面发展。  

① 美国费城Doman-Delecato疗法：由物理治疗师Doman与教育心理学家Delecato合作于70年代创建于美国，主要通过对视觉、听觉、触觉、浅触觉、平衡觉、温度觉六通道的全面康复及强化训练，促使患儿全面发育。

② Vojta诱导疗法：由Vojta博士创导应用，有反射性翻身及反射性腹爬两种基本手法，对促进小儿正常运动反射和纠正异常姿势有良好效果。

③ Bobath法 是由英国学者Karel Bobath、Berta Bobath夫妇共同创立的，主要是根据儿童神经发育的规律，采用抑制异常姿势运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。

抑制异常姿势运动主要包括三个方面。抑制异常姿势反射，如非对称性紧张性颈反射（ATNR）、对称性紧张性颈反射（STNR）、紧张性迷路反射（TLR）；抑制异常姿势，如消除过度紧张，减轻尖足、剪刀步态等；抑制异常运动模式，如双上肢前方跪位伸展支撑模式、双下肢硬直模式、角弓反张模式整体运动模式

促通正常运动模式是指使患儿获得正常的反应和自发动作，最大限度诱发患儿潜在能力的方法。主要是指坐位立直、站位立直等立直反射的出现及平衡反射的促通，以达到人生最基本动作翻身、坐、爬、站、走的完成。

④ 婴儿运动发育干预方法（按婴儿运动发育规律）

0～3个月：主要目标 视、听、触觉发育，前庭功能训练，身体翻转，头部控制，手握物。

主要方法 视、听、触信息刺激  觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐等进行视、听刺激；用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流也是以后各项训练的基础；注视红球不好的，每天多次用红光手电引导注视；听反应差的加强声音刺激；触觉刺激主要采用抚触、捏脊、婴儿体操等。

前庭功能训练  可采用悬吊被单内左右侧翻、荡悠，举高高，摇篮/摇床，转椅，充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、滚。俯卧/仰卧球上的颠、转，不仅可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息，也可促进头部控制及躯干抗重力伸展。

身体翻转及头部控制 扶持双腿/双臂由仰卧翻到侧卧，用语言、玩具引导孩子翻成俯卧，左右交替；翻成俯卧后引导肘支撑及头部控制。头部控制训练还可采用拉坐及抱立位等。手握物  扶持双手中线相碰，将小物放在手中促手握、放。

4～6个月:主要目标：主动翻身，促独坐、伸手抓物，继续前庭等感统训练，开始良好习惯和情绪的培养并贯彻在以后训练中。

主要方法：用语言、玩具引导翻身,用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身。扶成侧卧后加头后仰压推双风池穴，或者按压上侧肩井或环跳穴。拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐；扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。感统训练中球上运动在先前动作基础上增加侧卧上下滚，这样不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物，不仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成。扶坐垫弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时的双手保护性支撑。

7～9个月; 主要目标：俯爬、膝手爬，开始立位训练，向立位过渡的体位转换，拇它/食指捏小物，咀嚼及发音训练，感统训练增加新项目。主要方法：促进俯爬的方法包括用语言、玩具引导俯爬；穴位刺激促进俯爬，如俯卧肘支撑位，一前臂稍向前手背向上，固定该手同时按压该侧肩井穴，引发上肢用力；同时或稍后屈对侧下肢，扶足拇指蹬地同时按压该侧涌泉穴，左右交替、刺激俯爬；推足/推位/俯爬模式促进俯爬。会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。用扶持蹦跳、扶站、靠站等锻炼下肢持重，配合坐起训练锻炼髋、膝关节屈伸，促进坐立位转换。这时期也应引导或扶持拇它/食指捏小物。咀嚼及发音训练方面，采取面对面示范发音及咀嚼，用手帮助下颌活动，按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩，利用“磨牙饼干”等促进咀嚼、吞咽、发音等。 感统训练中球上运动增加，如扶坐颠弹并左右倾倒以引导倾倒是的双手保护性支撑。

10～12个月:主要目标：独站、扶走/独走，手眼协调伸手抓物。

主要方法：扶站、靠站、保护下独站；牵手走、扶平行杆走，保护下独走。不能独站、扶走或扶走姿势异常的，加捆站跨步站、捆站踢物等。进行上述训练时，有足内/外翻的用适宜楔形板矫正，有尖足的楔形板垫于前脚掌；有膝反张的捆站时膝后加垫；坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上进行，这样不仅可增强肌力和骨关节稳定性，也有助于姿势异常的纠正。感统训练中增加球上运动，背靠球枕颈贴球站立，缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。面朝球站立/扶立，双手扶球，向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。

⑷ 中医推拿干预  是根据传统中医的经络学说，采用循经取穴法进行按摩治疗的方法。主要手法有节段性按摩法，捏脊治疗法，促肌力按摩法，关节活动度按摩法，异常姿势矫正法等。

推拿又称按摩，是以力的作用为基础，通过各种手法，刺激患儿的经络腧穴，引起一系列生理效应，使之气血流通，阴阳调和，从而达到治疗的目的。主要手法有通督补肾循经点穴按摩法、健脑益智法、健脾益气法、捏脊疗法、足底按摩法。

在进行按摩和家庭训练时最好配有背景音乐，选中医五行音乐（心、肝、肾、脾CD），佛经音乐、莫扎特效应音乐等。聆听方式：25～35分钟/每次，每日4～6次。音乐干预有促进大脑发育、益智开窍，安定情绪、心身放松的作用。

通督补肾循经按摩法：术者从启始穴长强穴开始推督脉，重点按揉督脉十三穴，长强、腰腧、腰阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎、风府、百会等；循经推拿5～7次以和阴阳，补气血，培元气。指推补法点按肾腧穴4～5次。补肾经，用拇指离心性直推患儿小指罗纹面，有补肾益脑、温养下元之功。每次5～10分钟，每日1次。

健脑益智按摩法：通过对头面部及躯干、四肢部位穴位的按摩，达到疏通气血经络、调节五脏六腑、调畅任督二脉的的作用，从而达到健脑益智的目的。主要选取神庭、本神、四神聪、头维、上星、脑户、哑门、风池、神门、通里、内关、劳宫、廉泉、膻中、中脘、关元、气海等。每次3～5分钟，每日1次。

捏脊疗法：术者双手食指紧贴皮肤向上推，拇指向下按压。沿督脉由下（长强穴）至上（大椎穴）缓慢推拿共7次，在推至脾俞、肾俞穴时进行点压数次，以健脾益肾。3～5分钟，每日1～2次。

健脾益气按摩法：健脾益气按摩手法可以消食和中、调节阴阳、理气血、和脏腑，促进脾胃运化、营养吸收，从而提高患儿体质。健脾益气按摩法的手法:摩腹，患儿取仰卧位，术者用一手四指腹着力于腹部，以神?穴为中心顺时针旋摩5分钟，推揉中脘，揉50～100次，分推腹阴阳50～100次。按摩足三里与捏脊疗法组成。

足底按摩法：通过刺激足底相应脑部、小脑、心、肾等反射区，调节人体内部的机能，协调其平衡。手法：按压法、推拿法、捻法。每日1～2次，每次3～5分钟。

⑸ 音乐康复疗法干预

音乐疗法是指音乐治疗师通过音乐体验和由音乐而建立、发展起来的良好治疗关系，帮助求治者改善、维持或重获健康达到完好状态的治疗方法，是一个系统的干预过程。

美国的音乐治疗专家唐纳德在《人生的音乐治疗》一书中讲到：“音乐治疗就是通过音乐的方式来恢复、保持或改善个体的生理和心理健康，让个体的身心达到良好的改变。这样的改变是指个体通过接触音乐，对自身和环境有较大范围的开发，进而达到积极的社会适应。”

在儿童早期，特别是0～3岁婴幼儿运动功能、语言、智力发育的关键期，音乐能力的发展具有决定性的作用。在这一时期，一个丰富的音乐环境能够为孩子今后音乐能力的培养以及多元潜能的开发奠定良好的基础。

0～6个月这个时期是婴儿接受爱抚的敏感期，给婴儿聆听歌曲的时候，母亲可以一边抱着婴儿一边给他唱，同时给婴儿看图片，反复地、有韵律地读卡片上的诗歌，这时听觉、视觉和触觉同时产生效应。

7～12个月是婴儿表现能力（创造力）的发育期，婴儿的独立性和创造性强烈地表现出来。尽量安排一些要孩子用到身体和手来完成的活动。比如播放动感音乐，让他自由律动，让他尽情地摆弄小乐器、撕纸、随意涂画等。

13～18个月，这个时期孩子已经会走、吃饭，有对世界的理解、想做的事情、对自己和对他人的感觉等，是孩子思考能力及技能明显提高的时期。在规定的时间做把音乐和图片相对应的游戏是对提高思考能力很有帮助的。这时让孩子接触乐器、音乐图画书、卡片等。

19～24个月，这个时期孩子已经能够走的很好，身体很灵活，动作也越来越多。这个时期的小孩，话开始增多，咿咿呀呀的独自唱歌也多起来，因此父母们在让孩子聆听的时候，还要带他一起唱。

25～30个月，孩子开始形成自我，并学习成为一个独立的人，表达能力迅速提高。这时期父母应该在一定范围内给予孩子选择的权利，如乐器的选择及音乐角色扮演的选择。应让孩子多使用可操作的小乐器等发展精细动作，多进行一些亲子互动游戏，特别是有角色扮演的音乐故事、音乐童话，可以让孩子更加认识自己和理解他人。

31～36个月，这个时期的孩子处于敏感期，需要有一个有秩序的环境来帮助他认识事物、熟悉环境。在音乐方面，这个阶段的孩子喜欢探险、聆听各种音响，能有区别地模仿声音，能模仿家长进行歌唱，能和着中速慢速的乐曲进行律动，使用简单的打击乐敲击稳定拍节奏，通过游戏的方式欣赏音乐。家长们要给孩子更多的示范，给他们讲更多的音乐故事，甚至一起表演一个音乐童话，让孩子在模仿中促进技能和理解力的发展。

⑹ 中药浴式水疗干预

中药浴式水疗 是综合康复的手段之一。它时利用水温、静压及中草药等，以不同方式作用于患儿体表，通过温度、机械和化学刺激来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，以提高平衡能力，促进大运动坐、站、爬、行的恢复。

方法：伸筋草、防风、赤芍、牛膝、红花等10种舒筋活络，活血化瘀的中草药制成中药浴液，无菌塑封袋存。据年龄、病情严重程度，加入3000～6000ml药浴液于水疗池中，水温36℃～38℃，将患儿缓缓放入水中，可佩戴救生衣，使患儿可在水中运动，同时配合按摩，时间每次15～30分钟，每天1～2次。

中药浴式水疗疗程与效果：20天为一疗程，疗程间隔休息7～10天。中药浴式水疗对痉挛型脑性瘫痪患儿有较好的缓解肌痉挛效果，尤其是腓肠肌痉挛者效果明显，可在2～3周内使足踝关节的活动度增大，运动功能改善。

中药浴式水疗注意事项：肌张力增高的患儿水温宜在38度左右；体质差的患儿及小婴儿在水中时间不宜过长，一般10～15分钟即可；水温不宜过高，水疗房要注意通风、换气良好；水疗过程中要注意观察患儿面色、呼吸、出汗情况，防止虚脱的发生；注意保暖，预防感冒；注意护理，防止溺水；感冒发热时应暂停治疗。

 

五、脑瘫患儿康复预后

过去认为脑瘫是不治这症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断，早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。Vojta本人收治的8个月以下的脑瘫患儿207例治愈199例。治愈率为96.1％。早期治疗有效是因为脑组织在婴儿期脑尚未发育成熟，还处于迅速和生长发育阶段，而脑损伤也处于初期，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强。此时治疗,可得到最佳的治疗效果。

脑性瘫痪的康复预后评定:①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台；

③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行，是将来不能独立行走的可靠指标； ④有以下6项   年龄≥12月进行评估预后:a ATNR, b、颈翻正反射, c、STNR, d、伸肌伸张反射,  e、紧张性迷路反射, f、足放置反射.  上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。 ⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡；⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁；⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳；⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。

影响康复疗效相关因素:

①    <30周早产儿伴缺氧性脑损伤者康复疗效差，预后不佳。

②    核黄疸后遗症康复时期漫长.。

③    年龄3岁以上的手足徐动型脑瘫儿疗效差；

③严重的异常姿势反射ATNR，异常运动模式长期存在者预后不佳；

④营养不良，体质较差，出汗较多，易疲劳儿康复效果差；

⑤反复的呼吸道感染的脑瘫儿疗效差；

⑥伴有癫痫，如婴儿痉挛症等预后差，

⑦继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形康复时间长，效果差；

⑧伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；

⑨伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；

⑩过度紧张、激惹严重的脑瘫儿疗效差。

 

通讯作者:刘振寰，教授，儿科主任医师。博士生导师，现任广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长。1993年先后赴美国、德国进行小儿脑瘫康复进修学习。国际物理与康复医学会会员，国际小儿神经医学会会员,中国残疾人康复协会小儿脑瘫专业委员会常务理事，中国康复医学会儿童康复医学专业委员会常务委员.广东省特殊儿童保健专业委员会副主任委员. 广东省康复医学会儿童康复医学专业委员会副主任委员。《中国微循环》《中医儿科学杂志》《中国儿童保健杂志》《中国当代儿科杂志》编委。国内外发表论文168篇。《综合治疗脑性瘫痪的临床应用研究》等四项成果获省科技进步二、三等奖。著有《小儿脑瘫家庭康复》、《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》、《小儿脑瘫家庭康复训练VCD》等10部著作。1994年享受国务院特殊津贴。2002年获卫生部有突出贡献的中青年专家。      E-mail: [e-mail]  邮编: 528200 电话: [phone]

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