小儿语言障碍的的评定与康复

1.　儿童语言障碍的评价与诊断

1.1    儿童语言障碍的临床特点

1.1.1       失语症(aphasia)：是言语获得后的障碍，是由于大脑损伤所引起的的言语功能受损或丧失，常表现为听、说、读、写、计算等方面的障碍。

1.1.2       运动性构音障碍(dysarthria)：是由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，出现发声和构音不清等症状称为运动性构音障碍。佛山市南海区妇幼保健院儿科刘振寰

1.1.3       听力障碍所致的言语障碍：指由于听力障碍引致的语言障碍。儿童一般在七岁左右言语即发育完成，可以称为获得言语，获得言语之后的听觉障碍的处理只是听力补偿问题，获得言语之前特别是婴幼儿时期的中度以上的听力障碍所导致的言语障碍，不经听觉言语康复治疗，获得言语会很困难。

1.1.4       儿童语言发育迟缓（delayed language development）：是指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。

1.1.5       器质性构音障碍（deformity dysarthria）：由于构音器官形态结构异常所致的构音障碍称为器质性构音障碍，其代表为腭裂，可以通过手术来修补缺损，但部分患儿还会遗留有构音障碍，通过言语训练可以治愈或改善。

1.1.6       口吃（stutter）：是言语的流畅性障碍。确切原因不清楚，部分儿童是在言语发育过程中不慎学习了口吃，或与遗传以及心理障碍等因素有关，可表现为重复说初始的单词或语音、拖音等。部分儿童可随着成长自愈。

1.1.7       发声障碍（dysphonia）：是由于呼吸及喉头调节存在器质或功能异常引起的，常见于声带和喉的炎症、新生物及神经的功能失调。

1.1.8       功能性构音障碍（functional dysarthria）：指在不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常等情况下，部分发音不清晰。通过训练这种障碍可以完全恢复。　　

1.2    评价方法

1.2.1       听力检查：可选择听觉行为反应检查（BOA）、条件探索听力反应检查（COR）、配景　　

听力检查（PS）、游戏听力检查（PA）、听力计检查法、听觉诱发脑干反应检查（ABR）。

1.2.2       皮博迪图片词汇检查（PPVT）：适用于2.5岁－18岁。

1.2.3       伊得诺斯心理语言能力测验（ITPA）：适用于3岁－8岁11个月。

1.2.4       贝莉婴儿发育量表－智力量表：适用于0－3岁儿童。

1.2.5       韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC－R）：适用于6－16岁，为智力检查，分为语言测验和操作测验两个部分。

1.2.6       韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI）适用于4岁－6.5岁。

1.2.7       构音障碍检查

1.2.8       语言行为评定：S－S法
是日本音声语医学会语言发育迟缓小委员会以语言障碍儿童为对象于1977年研制

试用的，中国康复研究中心按汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版。适用于1岁－6岁半的语言发育迟缓儿童。

1.      语言障碍的康复

2.1      现代医学康复

2.1.1       语言治疗（ST）

　语言训练方案简表

类别		治疗方案
发音功能训练	舌功能训练	伸缩舌头，舔上下口唇 舌尖运动 舌及附属肌群运动
	舌体运动训练	吹气 唇运动
理解能力训练	言语性理解能力训练	听觉（如叫名字） 视觉（看图画、实物等）
	非言语性理解能力训练	理解手势 辨别常听到的声音 跟音乐节奏拍手
表达能力训练	言语性表达能力训练	模仿发音 发音训练 说出图画上物体名称 模仿动作练习说话 复述故事
	非言语性表达能力训练	表示需要 表示物品用途

（2）语言训练的方法

语言训练方法很多，有的可以由家长完成，有的则要由专业的语言治疗师来进行。

①构音障碍的训练治疗

    构音障碍又称运动性构音障碍，指与发声语言有关的呼吸器官、喉头、口腔、下颌、舌、口唇等功能障碍，所以语言障碍的治疗就应该首先是运动性构音障碍的训练，具体的训练方法如下：

    呼吸训练

    正确控制呼吸之间的气流量是发音的基础，而且控制呼吸又可减轻咽喉肌的紧张性利于发声。正确的发声和构音，必须靠呼吸做动力，当形成一定的气流压力时，才可以发声，所以做语言训练前必须先进行呼吸训练，不能只单独进行语言训练，必须与理学疗法师、作业疗法师共同进行综合训练治疗，患儿全身机能得到改善，呼吸机能也会相应得到改善。抗重力肌的发育与呼吸机能有重要的作用。

口唇与下颌的运动训练：患儿下颌运动障碍，口唇难以正常地开闭，因而也就无法构音，所以我们可以用以下方法刺激下颌及口唇周围的肌群，使之收缩而达到口唇闭合的目的。

对智力较好的患儿可以用语言指示做张口、闭口、撅嘴、露齿、咧嘴、圆唇、鼓腮、吮颊、微笑的动作，反复进行，直到熟练为止。

用压舌板刺激：当患儿张口不闭合时，可用压舌板伸入患儿口腔内稍加压力，当向外拉压舌板时，患儿则出现闭唇动作，防止压舌板被拉出。

  　冰块刺激法：可用冰块在口唇或口唇周围进行磨擦，用冷刺激促进口唇闭合、张开的连续动作。

毛刷法：用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以每秒5次的速度刺激局部皮肤，也可以起到闭唇的作用

拍打下颌法：用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤，可促进口唇闭合。训练人员－手放在患儿的头部上方，一手放在患儿下颌处，用力帮助患者的下颌动作，促进下颌上抬，促进口唇闭合动作。

可用吸管回吸，用奶嘴吸吮，在口中放上食物，都可促进口唇的闭合动作。利用吹气泡、吹羽毛，大的患儿照着镜子，吹泡泡糖，都可以取得较好的效果。

双唇的训练对发声十分重要，一定要坚持下去，口唇与下颌的协调运动，是为发音打下了初步的基础。

　　舌的训练

舌运动训练：包括舌的前伸和后缩，舌上举舐上腭，向后卷舌，以及舌的两侧性运动。利用咀嚼运动，吸吮动作，使舌与口唇动作协调，增加舌的搅拌动作；舌向前伸阶段，使患儿口张开，用食物或玩具或小勺放在口唇前方，使患儿出现舌伸出舐物的动作，并能自行控制；舌向前、后、左、右动作阶段，用蜂蜜涂在口周，鼓励患儿出现伸舌舔糖的动作。此外也可以用压舌板做被动抵抗训练。如用压舌板压舌尖，使患儿舌尖用力上抬等，对舌的运动都有促进作用。

  　改善口腔感觉：正常小儿常常把物品放在口内，通过口腔能感觉物体的形状和特点，而患儿由于运动功能障碍，口腔的感觉功能障碍，不能辨别口内物体的形状，所以要改善口腔的感觉，常用各种不同形状、不同硬度的物体放在口腔内进行刺激，使之获得感觉的经验。治疗师常用洗净的手指在患儿口腔内进行不同部位的按摩，这对于调动口唇、舌、软腭的动作十分有利，对发育也会起到积极作用。

对手足徐动型运动障碍伴有不随意运动的训练：利用拮抗肌互相抵抗作用调节其相互间平衡，如对舌的上下运动使之稳定时，要让患儿伸舌，用压舌板向上抬舌和向下压舌，给舌肌以交替抵抗作用，使舌肌主动肌与拮抗肌平衡，使舌运动稳定。轻触法：当令患儿作撅嘴和咧嘴的随意动作时，语言疗法师可用手指轻触口唇或用手指轻触患儿的两腮，这样可以抑制其不随意运动，缓解口唇口角的抽动，并逐渐达到自我控制的能力。

发音训练

构音障碍个体差异很大，应具体情况具体分析，制定训练计划时既要有近期目标，又要有远期目标。构音训练要按照语言发育的规律，并与视觉、听觉、触觉等功能密切配合，利用患儿已能发出的音，先从容易构音的音开始，如唇音b、p、m行，然后再进行较难的音训练，如软腭音  k、g等，齿音及舌齿音t、d、n等。也可按先训练发元音，如a、u等，然后训练发辅音，如b、p、m等，再将已掌握的辅音与元音相结合，如ba、pa、ma、fa 等。训练时要让患儿用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，熟练掌握以后，就采用元音＋辅音＋元音的形式，如ama、apa等继续训练，最后过度到单词和句子的练习。在训练语言清晰的同时，也要注意音量、语调和韵律的控制。

发声训练：先发双唇音p、b、m，发双唇音时，患儿可通过视觉、听觉作用，听着训练师发出的音，用眼睛看着训练师发音的口形，反复模仿，在训练中不断地鼓励练习口唇的张开闭合动作，每秒要求达到3~4次以上。如果达不到以上的要求时，语言训练师可用手指帮助患儿闭合口唇，帮助发音。

其次要进行软腭音k、g的训练，要求舌头不触及上腭，进行发音训练，患儿可采用仰卧位，两腿向胸部屈曲，稍后仰或者坐在有靠背的椅子上，头稍后仰，躯干稍后倾，治疗师可用指腹轻压舌根或用压舌板限制舌尖触及上腭或用手指轻压下颌处（相当舌根部），同时鼓励患儿发音，当手指或压舌板从舌根拿掉时则发出 k、g音。

最后进行齿音、舌齿音 t、d、n的训练，训练时患儿的姿势很重要，可以采用患儿仰卧位，四肢伸展，治疗师托起患儿的头部，略向前屈；或患儿取俯卧位，双肘支撑，使头部前屈或头与躯干呈一条直线；或患儿取坐位，两手支撑躯干，头略前屈。总之不论取哪种姿势，都必须使头前屈，头前屈时才能使下颌受到由下至上的压迫，使下颌被动地上推，训练师发音的同时令患儿模仿，或用手指固定舌，然后发音训练，当呼气经过鼻腔时发出 n音。发音训练从双唇音开始，如 p、b、m，再与元音结合，形成   pa、ba、ma，最后是元音、辅音、元音结合形成 apa、aba、ama、等，逐渐过渡到单词与句子或短文。

持续发音：构音训练时吸一口气，尽可能延长发音时间，由单个元音过渡到2~3个元音，逐渐增加，反复练习，持续发音。在训练时要求患儿做鼓腮、吹气、吸入、呼出的动作，对发音很有帮助。

做克服鼻音的训练：运动障碍患儿由于软腭运动减弱，发音时咽腭部不能闭合，将非鼻音发成鼻音，这种鼻音化的构音明显影响语音的清晰度而难以听清楚，影响语言的交流。所以对运动障碍患儿进行语言训练时必须做克服鼻音化的训练。方法是引导气流通过口腔，如吹笛子、吹蜡烛、吹小喇叭，或者训练患儿用力发“啊”音或发“卡”音，这样可促进软腭肌收缩和上举，增强软腭肌张力及运动机能，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。

    训练患儿控制音量、音调与韵律：运动障碍患儿由于运动性构音障碍，发音的音量小、音调低，没有重音变化，缺少抑扬顿挫的变化，所以要训练患儿控制音量，变换音量，如由小变大，由大变小，一大一小交替进行，扩大音调范围，从低、中、高三种不同的音调进行训练。同时可用声控玩具、电子琴、钢琴等配合训练，调节音量及音调，为培养一定的韵律感，可用节拍器配合调节发音的韵律。

    ②语言发育迟缓的训练治疗

    语言发育迟缓的类型：

    语言符号障碍：主要是未掌握语言符号，训练的目的是通过各种语言符号、手势、儿语使患儿掌握语言符号，建立人际交流的基础，然后再做理解符号的训练。

    语言表达障碍：患儿不能用语言表达意愿，这部分患儿训练的目的要以表达为目标，在训练时与语言的理解能力相配合，有手势语、语言的实地训练，使患儿获得语言表达能力。

    语言水平落后于同龄儿：这一部分患儿占运动障碍患儿的大多数、表现语言水平落后，符号理解障碍，表达障碍，所以要加强训练，加强语言的理解与表达能力，促进语言发育。

    理解语言符号但不能表达：对这一部分患儿训练的目标是在加强语言理解的基础上，提高语言的表达能力，开始可采用手势语训练，然后再进行表达训练。

    语言交流态度障碍：这部分患者可以理解语言符号，有一定表达能力，但是有交流的态度障碍，性格孤僻，怕人，不能与人交流，训练时要重点从交流态度上下工夫。

    语言发育迟缓的患儿，多数全身的运动功能也落后或有不同程度的障碍存在，因此在进行理学疗法、作业疗法训练的同时，要配合做语言疗法的训练，对语言发育迟缓的患儿会有更大的帮助。

语言发育迟缓的训练

患儿语言发育迟缓的训练必须根据其所处的阶段制定具体的康复计划和训练方法。训练中要注意双向发展，即先横向扩展，再纵向提高。如学说名词“帽子”、“手套”、“裤子”等（横向发展），进一步增加词汇“黄帽子”、“红手套”、“蓝裤子”（纵向提高）。

    游戏疗法：对于年龄较小的运动障碍儿童，要注意在游戏的过程中学习语言，在不同的发育阶段加入不同的游戏内容，使患儿在游戏时应用自己学过的词汇和语句，促进交流行为的发展。

    手势符号的训练：手势符号是利用本人的手势作为一定意义的示意符号，可通过手势符号来表达自己的意愿，与他人进行非语言的交流。对中、重度语言发育迟缓的儿童或语言符号未掌握的儿童以及表达困难的儿童均可将手势语作为表达训练的导入方式，逐步过渡到用幼儿语、口语进行表达的目标。

    文字训练：正常儿童的文字学习是在全面掌握了语言的基础上再进行的学习。但对于语言发育迟缓的儿童言语学习困难时，如果将文字符号作为语言行为形成的媒介是一种非常有效的学习方法。另外还可以作为言语的代作手段。文字训练适用于：言语理解与表达的发育均迟缓的儿童；言语理解好而表达困难的儿童；既有以上原因又伴有构音障碍、说话清晰度低下的儿童。文字训练的顺序为文字形的辨别→文字符号与意义的结合→文字符号与音声的结合→文字符号与意义、音声的构造性对应的结合。

交流训练：交流训练不需要特殊教材，主要是根据儿童的发育水平选用合适的训练项目进行训练。交流训练不仅在训练室中进行，在家中、社会中应随时随地进行，应尽可能帮助患儿参与家庭和社会的活动，鼓励他和其他小孩一起玩，鼓励他和其他小孩一样活动。增进其社会交往的能力。注意不要把表达的手段只限定在语言上，要充分利用手势语、表情等可能利用的随意运动，随着日常生活交流能力的提高，会大大地促进语言的发育，为将来儿童能进入社会作准备。

③语言治疗的注意事项

语言训练应该在有隔音和吸音的语言训练室进行，训练室的房间应安静、宽敞、安全，训练室内要尽量避免视觉上的干扰，不要摆放与训练无关的器具以免影响患儿的注意力。训练方式以一对一训练或集体训练相结合，专业训练与家庭训练相结合的方法：训练用具颜色要新鲜，以引起患儿兴趣，易接受治疗。训练频率越高、时间越长，效果越大，但要按照患儿的接受能力而定。训练时间一般在儿童注意力较集中的上午，应在睡醒后1小时，饭后30分钟进行，时间以 30  ~  60分钟为宜，每日一次，训练时应注意患儿的反应，每次课题不可过多，循序渐进，以达到治疗目的。

2.1.1.1    SUT超声扫描脑血管治疗：借助超声波的机械、温热和理化三种效应引起局部组织

细胞内物质运动、使细胞受微细的按摩，组织分界面上温度升高，增强生物膜弥散过程，改变膜电位，使离子和胶体通透性增强，促进血液循环，软化组织，刺激细胞功能，加速化学反应，加强新陈代谢，影响酶的功能和生化物质含量，改变组织的PH值；从而有效地起到降低血脂，使动脉粥样硬化物消融、增强溶栓药疗效，扩张血管、加快血流、改善血液循环、有利于缺血区侧枝循环建立，维持外周神经元的正常兴奋功能、加速肢体功能恢复等作用。

2.1.1.2    小脑顶核刺激治疗仪：采用生物信息模拟技术及计算机软件技术合成脉冲组合波

形，通过粘贴于两耳侧乳突的电极贴片，无创引入小脑顶核，对人的脑部进行电刺激治疗，扩张大脑血管，改善脑微循环，其机理是脑内固有的神经传导通路受到特定的电刺激，会影响脑循环和脑血管自动调节功能，提高脑血流（rCBF）。

2.1.2       感觉统合训练（见运动障碍康复节）

2.2      传统医学康复

2.2.1       醒脑开窍针灸

方法：先刺双侧内关，采用提插捻转结合的泻法，施手法1分钟，再刺印堂穴，轻雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度，继之刺上星穴，沿皮透刺至百会穴后，针柄旋转90度，转速  100-120转/分，约  1分钟，再刺三阴交，进针0.5-1寸，采用提插补法。

认知障碍配用四神聪；构音障碍配用廉泉，风池，翳风，语门；若语言发育迟缓配用哑门，神门，通里。　

作用：中医理论认为，本病是先天胎禀不足，肝肾亏损，髓海空虚窍闭神匿，神不导气所致。督脉为阳脉之海，与脑与各脏腑关系密切。印堂为经外奇穴，属于头面，位于督脉，具有醒神清窍之功能。上星穴居头上，与百会统属督脉，百会是足三阳经，肝经，督脉等多经之交会部位。督脉循行入脑，上颠与肝经相合，且督脉与任脉相接，与冲脉同出一源。故针上星透百会可调阴阳，平肝息风，填精补髓，益气养血，醒神开窍。

内关穴为八脉交会穴之一，通与阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神，疏通气血之功。三阴交是足太阴脾经，足厥阴肝经，足少阴肾经之交合。该穴有补肾滋阴生髓的功能，生髓醒脑。四神聪可健脑启智，廉泉有利咽开音，配哑门开音醒脑，对吞咽困难，舌缩流涎，舌强不语，构音不清有较好的疗效。诸穴合用，共奏醒神开窍，健脑益智之功。在语言训练的基础上可改善患儿构音障碍的同时也提高患儿的认知水平。

该种针法也能改善脑微循环，促进脑细胞修复，可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑组织的营养代谢，促进中枢神经细胞的功能代偿。以达到运动构音相关肌群的运动协调恢复，语言的发音有显著提高。

疗程及注意事项：隔日针刺一次，每针刺10次，休息10-- 15天，共计30次一个疗程。

体质虚弱、年龄2-3岁者一般不留针，3.1-7岁的的患儿留针30分钟。

2.2.2       中医中药治疗：

2.2.2.1    麝香注射液

主要成份：麝香、冰片；

功用作用：促苏醒，止痉，芳香开窍。

用法：静点、穴位注射、肌注。

2.2.2.2    语言发育迟滞康复冲剂(石昌蒲丸加减)

主要成份：黄芪、党参、远志、益智仁、石昌蒲、茯神等。

功效：补血养心、益智开窍。

2.2.3       耳穴疗法：即耳廓穴位刺激疗法，是中医外治方法的组成部分。

常用的有耳穴按摩法、耳穴贴压法、耳穴贴膏法、耳穴贴磁法。

选区：脑干、神门、心、肝、肾、脾、皮质下、脑点等。

2.2.4       口周按摩：

选择廉泉、地仓、颊车、翳风等穴位点按。