我国门静脉高压症外科治疗现状与前景

对于门静脉高压症的治疗，外科医生一直是走在前列的。据文献记载，分流术的概念诞生于1877年，断流术甚至可追溯到1857年^[1]，在曲张静脉破裂出血的内科治疗方法出现和成熟之前一直是主要的治疗手段^{[2, 3]}；虽然肝移植术是一种根治性治疗手段^[4]，但是由于供体短缺、手术风险高、经济负担重等原因，最终接受肝移植治疗的门静脉高压症患者只占很小的比例，因此仍有大量门静脉高压症患者需要接受分流或断流等传统手术。如何判断哪些患者需要行手术治疗，以及选择什么时机、术式，十分重要。北京大学人民医院肝胆外科黄磊

一、肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，对绝大多数门静脉高压症患者来说是一种标本兼治的方法，一些研究发现肝移植不仅可以用来“救命”，而且能够提高生活质量^{[5- 7]}。因此，对出现门静脉高压症并发症的肝硬化患者应尽早评估其肝移植的手术指征，并选择合理的手术时机。American Association for the Study of Liver Disease（AASLD）在2005年提出的肝移植评估指南将肝移植的适应症总结为各种原因导致的急性或慢性肝功能衰竭^[4]。针对我国国情，国内学者对肝移植的适应症较为一致的观点是：肝移植主要用于其他治疗方法无效的终末期肝病、肝硬化、肝功能衰竭，上消化道大出血或反复上消化道出血伴有肝功能损害、自发性肝性脑病、难治性腹水等^{[8, 9]}，但尚缺乏统一的量化标准。

肝移植手术时机的选择从本质上讲是根据患者的短期生存率，主要取决于肝脏功能及并发症情况。目前评估肝脏功能的方法主要有Child分级、Child-Pugh评分（表1）和终末期肝病模型（MELD）评分等。Child分级较为简单实用且易于掌握，但用于评价肝移植适应证则显得较为粗略，Child-Pugh评分和MELD评分则能够更全面的反映肝脏功能代偿情况。很多研究发现Child-Pugh评分能够很好的预测患者1年或3月生存率^{[10- 12]}，也能预测首次出血的病死率^[13]，1997年器官共享联合网（UNOS）根据Child-Pugh评分将患者分为1、2A、2B、3四类（表2），7分或者更高者则列入肝移植等待名单^[14]。

 

 

表 1    Child-Pugh评分

项目	记分
	1	2	3
肝性脑病	无	1～2级	3～4级
腹水	无	轻	中度及以上
血清胆红素（μmol/L）	＜34.2	34.2～51.3	＞51.3
血清白蛋白（g/L）	＞35	28～35	＜28
凝血酶原时间（秒）	＜14	14～18	＞18

A级：3～6分；B级：7～9分；C级：10～15分。

 

 

表2  UNOS 成人(>18岁)肝病严重程度分级

1级 暴发性肝功能衰竭，估计存活期<7天

传统定义暴发性肝功能衰竭

移植肝七天内无功能

移植肝七天内肝动脉栓塞

急性失代偿性Wilson病

2A级 慢性肝衰在ICU住院的患者估计存活期<7天，Child-Pugh评分≥10和以下情况之一：

内脏活动性出血治疗无效

肝肾综合征

顽固性腹水或肝性胸腔积液

3级或4级肝性脑病

2B级 需要继续治疗，Child-Pugh评分≥10分；或Child-Pugh评分＞7分合并有以下情况之一：

内脏活动性出血治疗无效

肝肾综合征

自发性细菌性腹膜炎

顽固性腹水或肝性胸腔积液或出现细胞癌

3级 需要继续治疗，Child-Pugh评分＞7分；

4级 Child-Pugh评分＜7分，暂不登记等待供肝

注：摘自： UNOS，1997年6月方案，1999年1月修订。

 

相对于Child-Pugh评分来讲，MELD评分去除了主观指标、增加了权重因素、分值连续而且没有上限和下限，能够更好反映病情轻重。从2002年开始，UNOS根据MELD分值排序来决定供肝的分配，高MELD评分者优先施行肝移植。研究表明，MELD评分与终末期肝病患者的短期预后密切相关。MELD评分＜9的患者3月死亡率为1.9%，而MELD＞40者可达71.3%^[15]。我国供体短缺和经济学因素仍然严重制约肝移植手术的开展，肝移植治疗的整体水平也有待提高，假以时机，这些问题有望逐步解决。

MELD评分=9.6×ln（肌酐，mg/dL）+3.8×ln（胆红素，mg/dL）+11.2×ln（INR）+6.4

在肝移植前的等待期，应积极抗病毒、保肝、改善营养状况、防止器官功能进一步恶化。积极治疗腹水、肝性脑病、曲张静脉破裂出血等并发症，以提高术后生存率和生活质量。对于肝移植等待期的上消化道出血，应尽量采用非手术治疗方法，包括TIPS治疗，以便不影响即将施行的肝移植手术难度。做好这些患者的定期随访，随时评估其手术适应症、禁忌症、迫切性有无变化，反复重新判断手术时机。

二、随着门静脉高压症内科治疗方法的蓬勃发展及肝移植技术的进步，传统手术适应范围越来越窄，但仍有强大的生命力。

1、分流手术。外科分流手术主要包括完全门体分流、部分门体分流和选择性分流手术。

完全门体分流术控制出血的疗效很好，但是以加速肝功能衰竭和肝性脑病为代价，早年的荟萃分析提示其术后脑病的发生率达40%^[16]，现在该术式已趋于淘汰。但也有学者认为对于严格选择的病例，完全门体分流可用于内科治疗失败的急性出血和延长肝移植等待时间^[17]。限制性门体分流主要指分流吻合口小于8～12mm，为保证分流口径恒定，常采用人工血管架桥，国内外研究均显示效果满意^{[18- 20]}。选择性分流则以远端脾肾分流术（Warren手术）为代表，是西方国家外科治疗门静脉高压症的主流术式，对多种类型的肝硬化均获得良好的远期疗效^[21]。

分流手术的优势在于可以有效降低门静脉压力，适当口径的限制性门体分流术和远端脾肾分流术也可以保证足够的肝脏灌注，对肝脏功能影响较小。分流手术主要适应症是急性曲张静脉破裂出血和预防再次出血，且肝脏功能为Child A或B+级。一项回顾性对比远端脾肾分流术与10mm小口径肠腔分流术的研究显示，再出血发生率、手术死亡率和生存率无显著差别，但远端脾肾分流术后脑病和分流口血栓发生率更低，且门静脉血流更好^[22]。也有研究比较经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与外科分流手术的优劣，基本上对于Child A或B级以及MELD评分＜13的患者，外科分流手术的再出血发生率、远期生存率均好于TIPS^{[23- 25]}，或者大致相同^[26]。学者们也发现，TIPS的远期通畅率较低，并且支架阻塞和肝性脑病的发生率较高^[26]。聚四氟乙烯覆膜支架（Fluency）的出现提高了分流道远期通畅率，据报道，1、2、3年通畅率达90%、84%、74%，复发出血率为13%^[27]。不过西方的研究发现，对Child A，B级的患者来说，与小口径人工血管搭桥门腔分流或远端脾肾分流相比，TIPS疗效仍然较差。目前公认TIPS应作为肝移植等待期对急性上消化道出血、难治性腹水等的过渡治疗^[28]。

2、断流手术。

分流手术在西方国家较为流行，我国则更加推崇断流手术。断流手术的术式较多，较为经典的是胃底贲门周围血管离断术（Hassab手术）^[29]及胸腹联合断流术（Sugiura手术）^[30]，Sugiura手术在日本曾获得非常好的效果^{[31- 33]}。之后很多国内外学者对Sugiura手术进行改良，比较一致的一点是放弃经胸食管横断吻合，改为经腹使用吻合器完成，或者放弃食管横断吻合术等等。规范断流手术的主要原则是“彻底”（分离结扎冠状静脉、食管旁静脉所有进入胃壁和食管壁的横行分支，尤其是高位食管支和异位高位食管支）和“精确”（小心保留冠状静脉、食管旁静脉）。具体要点包括：（1）不做预防性手术。（2）对脾周围显著侧支循环形成者尤其是急症手术时不做脾切除。（3）近端半胃及食管下段血管离断，如同做高选择迷走神经切断术一样，分前后两层一一仔细切断结扎胃小弯冠状静脉进入胃壁的分支，同法游离大弯、胃底，保留冠状静脉主干的完整性，不做胃胰皱璧的解剖。自贲门开始向上分层成小束切断结扎冠状静脉、食管旁静脉所有的进入贲门食管壁的横行分支，将食管壁与其周围伴行的成团食管旁静脉完全游离，通常达到食管下段6～8cm的长度。小心保留冠状静脉及食管旁静脉不受伤害。断流结束时可见蜿蜒迂曲的曲张血管在食管右侧及后侧向上经食管腔隙进入后纵隔。（4）用管型吻合器低位（贲门上2cm之内）切断并重新吻合食管，不游离迷走神经干。（5）幽门成形术^[9]。这种新断流手术的意义在于：（1）与Sugiura手术相比减少了手术创伤，降低了风险；（2）保护了门静脉系统经冠状静脉向奇静脉、半奇静脉的减压通路，这一点符合Sugiura手术的本质；（3）通过低位横断食管以确保完全控制食管下段的曲张静脉；（4）避免不必要的脾切除，以减少手术并发症；（5）实践证明该术式可以保证门静脉压力降幅适中^[34]。

断流手术较分流手术易于掌握，其适应症也更宽。一般来说，对于肝脏功能为Child A或B+级的急性曲张静脉破裂出血和预防再次出血均可采取断流手术。断流手术并非急性出血的一线治疗方案，大多数学者认为急诊断流手术的指征为：严格非手术治疗24~48h后仍反复出血；出血量大或胃底出血难以用内镜止血^[2]；以及不具备熟练的内镜技术和良好的重症监护条件的医疗单位。

3、分流加断流联合手术。

近年来，多数学者已经认识到，治疗曲张静脉破裂出血的理想术式应当既能够有效降低门静脉压力，又不影响肝脏灌注。单纯的分流术或断流术很难满足这一要求，因此分流加断流联合术式引起人们的浓厚兴趣。文献报道的联合术式主要包括：近端脾肾分流+贲门周围血管离断术^{[35- 37]}，肠腔H型分流或肠腔侧侧分流+门奇断流术^[38]，TIPS+改良Sugiura术^[39]，等等。一项前瞻性研究对比了近端脾肾分流+贲门周围血管离断术与单纯门奇断流术，发现前者降低门静脉压力更明显，再出血率更低，疗效优于后者^[36]。

目前认为，分流加断流联合术式的适应症为：肝脏功能Child A或B+级并且有上消化道出血史，为预防再次出血；门静脉血流为向肝性；术中切除脾脏或结扎脾动脉后门静脉压力仍显著高于正常值（一般＞30cmH₂O，或肝静脉压力梯度HVPG＞12mmHg）；脾静脉内无血栓；年龄小于55岁^{[37, 40]}。这一类复杂的术式能否用于治疗急性曲张静脉破裂出血，以及预防首次出血，尚缺乏病例对照研究，目前应持谨慎态度。

三、对门静脉高压症手术方式的选择，现在共识已逐渐多于分歧。学者们已共同认识到：门静脉高压症患者的预后主要取决于肝脏功能，与术式关系不大；肝移植是目前唯一能够根治门静脉高压症的方法；无论患者曾施行过分流手术、断流手术还是TIPS，都会对肝移植手术产生影响，完全门体分流术、各种手术后的门静脉血栓常常会使患者丧失肝移植机会。因此手术方式的选择应遵循如下原则：（1）对肝脏功能影响最小；（2）能够有效降低门静脉压力，但又不影响肝脏灌注；（3）为肝移植手术留有余地。随着对门静脉血流动力学研究的深入，有学者提出在考虑肝功能和患者的全身情况后，依据术前和术中门静脉血流动力学个体化选择术式^{[41, 42]}，这是目前唯一较为客观的指标，但该理论尚需前瞻性对照研究进一步证实。

总的来说，可以从曲张静脉破裂出血的角度对门静脉高压症进行大致分期：1期：门静脉压力高于正常值，无出血史；2期：无出血史，但存在出血的高风险因素，或者有出血史，但短期内未再发生；3期，短期内反复上消化道出血或者急性出血，肝功能Child-Pugh评分A级；4期，短期内反复上消化道出血或者急性出血，肝功能Child-Pugh评分B级或C级。1期和2期的患者只需接受内科治疗；对于3期的患者，虽经规范的内科治疗，仍有可能无法控制出血，此时应视具体境况采取分流术、断流术或者联合手术；对于4期的患者，如果内科治疗无效或者肝功能趋于恶化，应进入肝移植等待名单，急性出血时可行TIPS过渡治疗，各种传统手术虽能不同程度达到止血目的，但难以获得理想的远期预后。