前列腺增生就诊须知

 

   首先老年男性出现排尿困难，尿线细，尿频尿急尿失禁等后应该到泌尿科门诊就诊，医生会首先了解病史详情，常规体检，化验尿常规、血PSA，直肠指检，前列腺超声。排尿困难严重或者尿频尿急严重进一步需要尿流率和膀胱镜检查。据诊断选择观察，药物治疗，手术治疗，微创治疗等。

无论如何我们泌尿外科医生选择何种治疗方式都应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。浙江省人民医院泌尿外科任黎刚

一  我院制定了自己的前列腺增生诊疗常规：

1.   采集病历

1.1.   现病史应包括患者症状初始时间，下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状。进行IPSS评分。病情是否有加重（排尿频率、困难程度），是否合并并发症表现（腰痛、腹股沟疝等）。以往的诊治历史，是否规律服药、微创或手术治疗。药物史，重点了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物。  

1.2.   既往史应包括是否有性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、高血压、高血脂、心脏病等病史以及治疗方案和效果。尤其询问盆腔手术或外伤史。

1.3.   体检应包括：患者的一般状况，腹部体检和直肠指检。

2.    辅助检查

2.1.   尿常规 可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

2.2.   血PSA 排除前列腺癌可能

2.3.   超声检查 可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变。

2.4.   尿流率检查  尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

2.5.   可以选择如下检查辅助诊断： ①排尿日记;②尿动力学检查;③静脉尿路造影; ④尿道造影;⑤尿道膀胱镜检查

3.    治疗。

3.1.   观察等待(watchful waiting)  轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。

3.2.   药物治疗 ① α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。② 5-α还原酶抑制剂非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPHI临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPHI临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。③ 联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。④ 中药和植物制剂 成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明。

3.3.  手术治疗 中/重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。
  当BPH导致以下并发症时，建议采用外科手术治疗： ① 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效； ③反复泌尿系感染； ④膀胱结石； ⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。
   BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。
   残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

总之，泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

 

二  医学常识：

   良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasma , BPH ）简称前列腺增生。

   病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故应命名为前列腺增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。50岁时约50%，60岁约60%，80岁90%。

   病因

    有关前列腺增生症发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35 岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50 岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。病理前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5 ％。前列腺其余腺体由中央带（占25 % ）和外周带（占70 %）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。

   前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于分离。增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的a 肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。前列腺增生及A 肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室 。如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无张力扩大，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿储留，还可继发感染和结石形成。

  临床表现

前列腺增生症多在50 岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。

尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。

排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿储留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。

前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿储留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。

前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。

诊断50 岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现，须考虑有前列腺增生的可能。一般需作下列检查：直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。

B 超可经腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨度更为精确，目前已普遍被采用。经尿道途径可准确分辨增生移行带与外周带的情况，因系有创检查，故较少采用。B 超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。

尿流率检查可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150 一200 ml ，如最大尿流率＜15 ml / s 表明排尿不畅；如＜10 ml / s 则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查，通过测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等，可了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。

前列腺特异性抗原（P SA ）测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清PSA 正常值为4ng / ml 。PSA 敏感性高，但特异性有限，许多因素都可影响PSA 的测定值，如前列腺增生也可使PSA 增高。

放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

 

  治疗

前列腺增生未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻症状严重、膀胱残余尿量超过50 ml 或既往出现过急性尿储留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。对前列腺增生的治疗可分为：

1 ．观察等待良性前列腺增生病人若长期症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗可观察等待。但需密切随访，如症状加重，应选择其他方法治疗。

2 ．药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有A肾上腺素能受体阻滞剂( a 受体阻滞剂)、5a 还原酶抑制剂和植物类药等。

其中，al受体对排尿影响较大，al 受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞a1 受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪（terazosin ）、阿夫唑嗪（alfuzosin ）、多沙唑嗪( doxazosin ）及坦索罗辛（tamsulosin ）等，对症状较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、直立性低血压等。

5a 还原酶抑制剂是激素类药物，在前列腺内阻止翠酮转变为双氢翠酮，故可使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药3 个月之后见效，停药后症状易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺与。受体阻滞剂同时服用疗效更佳。过去常用的雌激素因对心血管系统副作用大，不宜常规应用。

3 ．手术治疗前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘩引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。

开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。适用于前列腺特别大的患者。

经尿道前列腺切除术（TURP ）适用于大多数良性前列腺增生病人，有电切镜设备和有经验者可采用。目前我院的第3代经尿道等离子体电切术更加安全有效，没有原来电切手术的电切综合症，甚至适用于老年一般情况差的患者。

4 ．其他疗法① 激光治疗：Nd 一YAG 激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用钬（Ho ）激光、绿激光等治疗前列腺增生，疗效肯定；② 经尿道球囊高压扩张术；③ 前列腺尿道网状支架；④ 经尿道热疗；⑤ 体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。