显微结扎技术-精索静脉曲张不育治疗的新标准

显微结扎技术--精索静脉曲张不育治疗的新标准

1 精索静脉曲张的流行病学
--成年男人人群发病率11%
--精液异常男性人群发病率25%
--不育症患者发病率40%
--精索静脉曲张合并疼痛不适发病率2-10%

2 精索静脉曲张的危害及其机制
危害：
--睾丸生长发育停滞
--疼痛或不适
--不育（精液质量下降）浙江省人民医院泌尿外科任黎刚
--睾丸leydig细胞功能下降
机制：
--静脉压升高导致睾丸灌注不足
--阴囊局部温度升高
--肾源性毒性物质的反流
--局部代谢物质聚集

3 精索静脉曲张的分度
--亚临床型：肉眼、平时或者vasalva试验时不能触及，B超可以探及
--I级：valsava试验触诊可及
--II级：休息位触诊可及，肉眼未及
--III级：肉眼可及，且休息位可以触及

4 诊断
--体格检查
--彩色多普勒
--静脉造影

5 静脉曲张的处理原则
5.1 成年男性（近期拟生育）：
  --精索静脉曲张触诊可及
  --符合不育症诊断
  --女方正常
  --精液参数一项或一项以上异常
   -----------------→符合以上4点者需要手术治疗
5.2 成年男性（近期无生育计划）
  --静脉曲张可以触及
  --精液参数异常
    ----------------→符合以上2点者需要手术治疗
5.3 青年男性：精液参数正常------→每1-2年检查精液一次
5.4 青春期男性
  --患侧睾丸萎缩 ----→手术治疗
  --患侧睾丸体积正常------------→每年检查睾丸体积和或精液检查。

6 精索静脉曲张不育的手术治疗

6.1 开放手术：
  --精索静脉高位结扎术
  --经腹股沟精索静脉结扎术
6.2 腹腔镜下精索静脉结扎术
6.3 显微镜下精索静脉结扎术（MV）
  --经腹股沟MV
  --外环下MV
6.4 介入治疗
  --选择介入治疗主要依靠医生的经验
  --顺行或者逆行硬化疗法
  --逆行栓塞疗法

7 精索静脉各种处理技术预后的比较
资料收集：1995至今
研究数量：33个研究
患者数量：5000名
涉及处理方式
--microsurgical subinguinal
--microsurgical inguinal
--palomo
--inguinal
--laparoscopic
--subinguinal

妊娠率：外环下显微镜精索静脉结扎术最高
复发率：外环下显微镜精索静脉结扎术最低
睾丸鞘膜积液发生率：腹股沟显微镜下精索静脉结扎术最低
手术并发症：腹腔镜精索静脉结扎术最高
外环下或者腹股沟显微镜下精索静脉结扎术预后最好

--术式                      妊娠率（%）     复发率            睾丸鞘膜积液发生率 
--microsurgical subinguinal 44.75           2.07(1.4-14.8)       0.72(0.3-1.6)    
--microsurgical inguinal    41.78           9.47(0.7-15.2)     0.29(0-0.7)
--palomo                    34.21           12.5(7.3-15.5)     7.58(4.6-9.0)  
--radiological embolization 31.93           4.29(1.9-9.3)      N/A
--inguinal                  30.06           15.65(3.57-17.5)   7.47(4.3-17.5)
--laparoscopic              27.53           11.11(4.0-26.5)   7.57(1.2-12.7)
--subinguinal               26.09           3.57(3.57)          0

总结
精索静脉曲张合并不育患者需要手术处理
--II度以上合并弱精症患者
--II度以上合并少精症患者
--I-II度之间合并少精症或者弱精症而经过3-6个月保守治疗无明显好转者。
精索静脉曲张II度以上合并精索静脉相关局部不适症状需要手术处理

推荐：显微镜精索静脉结扎术
--由于保留动脉和淋巴管最完全，漏扎最少，所以预后最好，并发症最少。
--手术时间长（2-3小时/双侧）
--医生的付出和患者的预后成正比