儿童鼻窦炎的治疗

首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科 张亚梅

写在课前的话

本课件讲述了儿童鼻窦炎的概括，包括定义、分类及儿童鼻窦炎的发病特点。学员通过本课件的学习，要熟悉以上内容，并掌握儿童鼻窦炎的治疗方法，如药物治疗、冲洗治疗、外科干预治疗等，及各自治疗方法的优缺点及适用范围，掌握婴幼儿鼻窦炎的治疗方法。玉溪市人民医院儿科师廷明

一．非变应性鼻炎

（一）概况

定义：不是由过敏原引起的鼻腔内粘膜表层炎症反应，而是以慢性鼻腔症状为主要表现的一大类鼻腔疾病。

流行病学：鼻炎是世界范围内最常见的疾病之一，发病率约 20.4 ％。

发病状况分布：成人 > 儿童，女性 > 男性，持续性 > 间歇性。 70 ％的非变应性鼻炎在成年后； 70 ％的变应性鼻炎发病在儿童期。

（二）非变应性鼻炎的分类

按发生频率分类：

1 ．常见： 血管运动性 ( 常年性非变应性鼻炎 ) 、慢性鼻窦炎、结构相关性 ( 中隔，鼻甲，鼻阈 ) 、鼻息肉、药物、阿司匹林敏感、物理 / 化学 / 刺激物。

2 ．少见：甲状腺功能减退、萎缩性鼻炎、全身免疫性疾病、脑脊液鼻漏、其他结构病变、异物、纤毛运动障碍、鼻腔肥大细胞增多症。

 

儿童鼻窦炎有哪些发病特点？

 

 

二．儿童鼻窦炎的发病特点

（一）多发，跟季节和环境密切相关

冬春季节发病率高，呼吸道的感染率高。儿童平均每年约感冒 4 ? 8 次，

上呼吸道感染患儿约 5% - 10% 发展成鼻窦炎。

（二）年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎

发病时全身症状较重：发热、乏力、头痛重，此时鼻塞表现严重，影响进食、睡眠。

（三）过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素

过敏和感染常混合在一起。

（四）儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的症状相似，容易误诊

头痛是鼻窦炎最常见的症状 ， 但鼻窦炎的头痛跟其他疾病的头痛有区别，如由眼科的弱视、近视、散光，先天性的血管畸形，血管神经性头痛及精神因素等原因引起。

（五）儿童鼻窦炎迁延不愈跟某些疾病密切相关

如腺样体肥大，导致鼻腔和鼻窦的分泌物引流不畅；还有腺样体炎会加重鼻窦炎的发展。

　　　　　　腺样体肥大　　　　　　　　　　　　　　　 腺样体不大

　　　　　　腺样体肥大　　　　　　　　　　　　　　　 腺样体不大

纤维 ( 电子）鼻咽喉镜检查

 

（六）儿童鼻窦炎并发症的影响

儿童鼻窦炎会诱发或加重哮喘，引起急性或渗出性中耳炎。

（七）对个人和全家的生活质量造成影响

 

有关儿童鼻窦炎的特点描述不正确的是（）

窗体顶端

A. 夏季发病率高

B. 过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素

C. 容易与其他疾病相混误诊

D. 年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎

窗体底端

A. 夏季发病率高
B. 过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素
C. 容易与其他疾病相混误诊
D. 年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎

正确答案：A

解析：儿童鼻窦炎在冬春季节发病多。

三．儿童鼻窦炎的治疗

（一）药物治疗

全身用药包括抗生素、抗组胺药、中药、黏液促排剂；

局部用药包括鼻喷激素、减充血剂。

1. 抗生素治疗

①感染的细菌

儿童鼻炎鼻窦炎主要以感染为主。细菌性鼻窦炎的常见致病菌：肺炎链球菌是急性、亚急性和复发性急性细菌性鼻窦炎的最常见致病菌；流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 MC 在细菌性鼻窦炎中也占有相当重要的地位。这三种占急性鼻窦炎菌种的 70% 以上。

②抗生素的选择原则

以临床证据为基础，争取最大的治疗效果，较好的用药安全性，较低的治疗费用，选择涵盖抗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等易感菌谱。

③抗生素的耐药及依从性问题

抗生素的广泛应用，使耐药性逐年增加。大剂量短期使用，可减轻耐药性。

儿童患者的依从性是临床儿科医师应特别关注的问题，有一个关于依从性比较的统计，患儿连续口服 3 天依从性好于连续口服 5 天， 1 次 / 天 用药好于 3 次 / 天 用药。多次和长期的给药方案会使依从性下降。有相关的统计数据表明，一天一次给药，依从性最高可达 73% ， 一天两次的话最高也能达 70% 左右，一天三次就降到 50% ，一天四次则最多 30% - 40% 。除每天给药次数外，给药天数也有很大影响。给药 3 ? 5 天，依从性可达 50% ，给药 7 天降到 29% ， 10 天则只有 19% 。

④抗生素使用方法

一线用药以青霉素为首选；二线用药以阿莫西林加克拉维酸为主，这些药物对产生β－内酰胺酶的菌群有很好效果；三线用药采用头孢三代，主要针对高耐药性的肺炎链球菌。对于慢性鼻窦炎，需特别注意厌氧菌的感染。

⑤用药时间

急性鼻窦炎要用药 10 － 14 天，慢性鼻窦炎通常用药 4 ? 8 周以上。

⑥ EPOS 对于慢性鼻窦炎建议

三个月小剂量大环内酯类抗生素对于消除鼻窦炎症有效，但不是用于抗菌作用。这在在成人有较好的效果，在儿童中应用于难治性慢性鼻窦炎，这其中也有长时间用药的依从性问题。

2. 中药

有小儿鼻炎片、鼻渊舒、鼻窦炎口服液、鼻咽清毒冲剂，主要作用是清热、解毒、开窍。

3. 黏液促排剂

作用是稀化鼻腔分泌物，使其易排出；恢复黏液毯的功能。品种有吉诺通、仙璐贝、沐舒坦。

4. 鼻喷激素

减轻水肿，特别是细胞内水肿，降低过敏反应，减轻症状，是感染性鼻窦炎的辅助治疗。

	过敏性鼻炎	常年性非过敏性鼻炎	鼻息肉
布地奈德	Ｖ	Ｖ	Ｖ
丙酸氟替卡松	Ｖ	Ｘ	Ｘ
糠酸莫米松	Ｖ	Ｘ	Ｘ

鼻喷激素的种类（根据 SFDA 批准的鼻内激素适应证，参见各产品说明书）

5. 减充血剂

羟甲唑林（达芬霖），有 2 - 6 岁儿童剂型和成人剂型；赛诺唑林，也有儿童剂型和成人剂型。

以前用的麻黄素喷鼻剂应淘汰。麻黄素不容易买到，且对鼻黏膜有刺激作用，可引起药物性鼻炎。

鼻腔减充血剂的使用原则有短期使用；低浓度使用，有利于通气和引流。若病变以组织间质水肿、增生为主，减充血剂并不是一个好的选择。

（二）鼻冲洗治疗

是一种安全、有效、副作用少的治疗方法，可清洁鼻腔粘膜，减少有害物质的刺激；增强粘膜的抵抗力，增加毛细血管弹性；由于鼻腔阻塞，脓性分泌物不易排出，可稀释脓涕使其易于擤出或将其冲出，有较好的引流作用。

冲洗液种类：高张盐溶液、等张盐溶液、林格式液、纯净水。

可加药物：普米克令舒 1 mg/2 ml ；沐舒坦 15 mg/2 ml ；生理盐水 10 ml 。

仪器的类型：正压型，负压型，喷雾型（适合儿童）。

（三）外科干预治疗

有腺样体切除术和功能性鼻窦内窥镜手术。

1. 腺样体切除术

腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因：

（ 1 ）腺样体过度肥大引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，炎症和感染的恶性循环；

（ 2 ）腺样体作为一个细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地；

（ 3 ）腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿进而影响到鼻腔、鼻窦黏膜。

2. 鼻窦内窥镜手术（ FESS ）

手术目的：以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、达到改善鼻腔和鼻窦的通气和引流的目的。

手术方式：清除息肉和严重病变的组织，开放窦口。

 

儿童鼻窦炎的阶梯治疗方案应如何执行？

 

 

 

（四）阶梯性治疗方案

1. 第一阶段

是系统的药物治疗。可用抗生素、局部糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔鼻窦冲洗。强调剂量和时间要足够。

2. 第二阶段

解除鼻阻塞和病原菌隐藏的场所。可用药物加腺样体切除术或鼻息肉切除术。强调手术范围要小，损伤要轻。

3. 第三阶段

经过充分的药物和前期治疗效果不佳，可考虑鼻内镜下功能性鼻窦微创术。强调有多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，可考虑行此手术。

（五）婴幼儿鼻炎的治疗

要针对病因治疗。如因感染而致，盐水喷鼻或鼻冲洗，中药，短期的、低浓度的减充血剂，口服减充血剂（艾畅）。如因过敏所致可口服抗组胺药，局部用抗组胺药（立复汀），鼻喷激素或雾化。

 

	儿童鼻炎、鼻窦炎的处理有它自己的特点，跟成人有很大的不同。原则是以保守治疗为主，用药要得当。手术治疗一定要选择严格的适应症，不能轻易做FESS手术，这是需要严格掌握的。