多节段椎管内肿瘤的显微手术切除

梁玉敏，高国一，包映晖，潘耀华，万杰青，殷玉华，罗其中，江基尧

（上海交通大学医学院仁济医院神经外科，上海  200127）

 

摘要：目的  总结多节段椎管内肿瘤的诊治经验。方法 对12例多节段（>4个节段）椎管内肿瘤患者的临床特点、影像表现、手术方式和结果进行回顾性总结。结果 病变位于颈段3例，颈胸段3例，胸段3例，腰骶段3例。其中髓外硬脊膜下5例，软脊膜下2例，硬脊膜外2例，髓内3例。显微手术病灶全切除10例，次全切除2例。术后3个月恢复良好5例，改善6例，无变化1例。结论 椎管内多节段肿瘤以颈胸段多见，临床表现可较轻微但逐渐加重。早期显微手术尽可能切除肿瘤，有助于功能的恢复。上海仁济医院神经外科梁玉敏

关键词：脊髓肿瘤，多节段椎管内肿瘤，显微手术

 

Microsurgical resection of multisegmental intrathecal tumor

LIANH Yu-min, GAO Guo-yi, BAO Ying-hui, PAN Yao-hua, WAN Jie-qing, YIN Yu-hua, LUO Qi-zhong, JIANG Ji-yao

(Department of Neurosurgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127)

 

Abstract: Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment for multisegmental intrathecal tumor. Methods Clinical characteristics, showing of neuroimaging, surgical methods and results of 12 cases with multisegmental intrathecal tumor were reviewed restrospectively. Results The lesions were located in cervical ,cervicaothoracic, thoracic and lumbosacral level in 3,3,3 and 3 cases respectively. And among them, 5,2,2 and 3 were subdural-extramedullary, subpial, extradural and intramedullary respectively. Total resection was obtained in 10 patients and subtotal was in 2 cases by microsurgery. Good recovery, improvement and no-change was in 7,4 and 1 patients respectively 3-month post-operation. Conclusions Multisegmental intrathecal tumor was prominent in cervical and thoracic level.  Its manifestation may be mild but increased gradually. Early and microsurgical resection with most extent are contributed to functional recovery.

Key Words spinal tumor;multisegmental intrathecal tumor; microsurgery

 

椎管内多节段肿瘤相对少见，作者总结12例的诊治经验，报告如下。

1 对象和方法

1．1 一般资料 本组男女各6例；年龄：19-65岁，平均46.3岁；病程：1-14年，平均3.6年。

1．2 主要临床表现  首发症状：根痛4例，肢体无力8例，9例合并括约肌功能异常。术前肢体肌力：上肢4-5级3例，5级9例；下肢0级1例，3-4级9例，5级2例。小便失禁3例，大便秘结9例。

1．3 影像学检查结果 X片检查10例，其中1例见椎体后缘弧形缺损；CT检查8例，其中4例表现为低密度影，4例表现为等密度影；所有病例均MRI检查，表现为T₁和T₂加权均为高信号4例；T₁等信号、T₂略高信号8例。增强扫描后，显著均一增强表现7例，不均一增强1例，无强化表现4例。

1．4 手术方法 病变位于颈段、颈胸段、胸段和腰骶段各3例。本组均后正中入路，椎板减压后显微下手术分块切除肿瘤。病灶全切除10例，次全切除2例，肿瘤切除后椎弓根内固定1例。本组均行硬脊膜修补缝合。

2 结 果

肿瘤位于硬脊膜外2例，髓内3例，髓外硬脊膜内7例（其中1例完全位于腹侧）。出院后3个月随访情况：病情无变化1例，好转6例，恢复良好5例。8例随访2年以上，未见肿瘤复发。病理报告：脂肪瘤4例，脊膜瘤2例（其中1例伴钙化），室管膜瘤3例，神经鞘瘤2例，神经纤维瘤1例。患者的主要临床资料见表1，2例典型病例手术前、后MRI见图1~4。

 

图1  C₇-T₆脊膜瘤术前MRI，病灶位于脊髓腹侧

图2  C₇-T₆脊膜瘤术后2周增强MRI

 

图3  C₄-T₂髓内室管膜瘤术前MRI

 

图4  C₄-T₂髓内室管膜瘤术后5个月增强MRI

 

3 讨 论

椎管内多节段肿瘤相对少见，文献相关的专题报告很少。从本组的结果来看，长节段的椎管内 肿瘤可以发生在任何节段内，但是以胸、颈段多见，本组占75%。这一方面可能系这两个节段占椎管的长度比例多，另外一方面肿瘤在该节段的发展空间也相对较大。组织类型上，以神经鞘瘤、脊膜瘤、脂肪瘤等良性肿瘤多见，其次为室管膜瘤，也有生殖细胞瘤的报告^（1-10）。

本组结果显示，这类患者的病程相对较长，一方面因为肿瘤多为良性，生长缓慢，患者没有足够重视；另一方面，有关的医师缺乏相应的意识，没有考虑到病变的存在。本组1例早期病例，患者的腰椎X片已经明显显示椎体后缘受压缺损，但还是未能早期诊断而仅按照腰腿痛治疗。

本组结果显示，病灶引起的脊髓受压，在初期为缓慢进展的表现，多数有肢体的麻木、无力。随着病情的进展，出现排尿困难、大便秘结的括约肌受累症状。脊髓长久受压后，可出现不可恢复的缺血性损害并迅速出现病情恶化。本组1例C₇-T₆脊膜瘤，外院确诊后3天转来我院时，双下肢的肌力从4级下降到0级。因此对于出现神经根或者脊髓刺激或受压表现时，应该尽早给予相应的影像学检查，MRI检查应该首选。

对于椎管内肿瘤，目前学者多主张早期并最大限度切除病灶，为脊髓功能的恢复创造条件。同时强调手术创伤最小为前提，并最大限度切除病变。一旦患者出现肿瘤压迫脊髓表现，可能继发出现脊髓组织缺血性改变，这时再手术遭缺血损害神经组织的功能恢复非常困难^（1-12）。对于硬脊膜外肿瘤，手术全切除并不困难。而对髓外硬脊膜下肿瘤，则沿肿瘤和脊髓组织的界面进行分离和切除；软脊膜下脂肪瘤有时和脊髓组织的界面难以确定，手术先确定上下两极的界面后瘤内分块切除。如果肿瘤和脊髓组织的界面分离困难，则应该残留部分肿瘤组织以避免强行分离造成功能损害^{（2-5、10、12）}。髓内的室管膜瘤，通常与脊髓组织有可分离的界面，沿背正中切开脊髓后，应分块切除肿瘤以减少过度牵拉损伤^（7-10）。本组12例仅软脊膜下脂肪瘤的2例行次全切除，其余的10例均行分块全切除。仅胸髓腹侧脊膜瘤的1例，术前已经截瘫，术后下肢肌力无改变外，余11例均明显好转或者恢复良好。本组无术后脑脊液漏发生。

近年来，脊柱和椎管内病变的手术时，对脊柱稳定性的考虑越来越得到重视，有条件者应该尽可能采用自体或/和人工材料进行脊柱的重建或者内固定^（13）。虽然后路减压手术，近期对脊柱的稳定性不会有太大的影响，但是远期来看部分患者会出现脊柱前凸改变。对于多节段肿瘤者，在病灶尽可能切除的前提下，有条件者应该争取一期内固定。因为经济等因素，本组中仅1例病灶切除后行内的固定。

 

参考文献:略