无蛛网膜下腔出血的颅内破裂动脉瘤

梁玉敏 包映晖 江基尧 罗其中

上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科

 

    

颅内动脉瘤破裂在CT上的特征性表现为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），也可能伴随脑内出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、硬脑膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）或壁内出血（intramural hemorrhage，IMH）。少数情况下，颅内动脉瘤破裂可仅表现为IPH、IVH、SDH或IMH而无SAH的表现，容易引起漏诊或者误诊^（1-19）。本文复习文献，对相关的问题综述如下。上海仁济医院神经外科梁玉敏

一、发生率

迄今为止，颅内破裂动脉瘤仅表现为IPH、IVH、SDH或IMH而无SAH的相关病例报告还比较少，多数为散发病例报告。Bismar报道的53例动脉瘤破裂患者中，40%表现为SAH和IPH，只有1例(1.9%)仅表现为IPH而无SAH。其它的病例报告中也有仅表现为IPH、IVH或SDH而无SAH的散发病例。Thai等^（1）报告13例无SAH病例，占同期822例破裂动脉瘤的1.6%。本文作者报告一组6例无SAH的大脑中动脉（MCA）破裂瘤，占同期破裂动脉瘤的1.8%^（2）。随着认识和重视程度的提高，相关的报告会增多。

二、相关因素

颅内破裂动脉瘤在首次影像学检查上不是SAH表现者相对少见。这种情况可能与发病后CT扫描的时间、血液指标和出血量、动脉瘤部位和类型等多种因素有关。

（一）CT扫描时间

在头颅CT平扫中，高密度影像为电子密度的反应，同时其与红细胞压积、血色素浓度和蛋白质含量呈线性关系。在出血的超急性期（最初4－6小时），溢出血液中的红细胞未受到损害，含有氧合血红蛋白。在此期间，因为其表现为和脑组织相等的密度，所以在CT扫描不能很好地发现出血。

一般来说出血的当天，CT上显示SAH的敏感率为91%，1天后敏感率则为84%，2天后敏感率降为79%。这种敏感性持续降低，到1周后降低为50%，2周后为30%。因此，发病后首次CT检查越晚，越可能漏诊动脉瘤性SAH。即使在出血24小时内行头颅CT检查，也有9％以上的动脉瘤性SAH不能够发现^（1，2）。因此，发病后过早或过晚CT检查，都可能漏诊出血量不多的SAH。

（二）血液指标和出血量

如果患者的红细胞压积或血色素浓度低，即使在血肿急性期（12－24小时），CT扫描也不能很好显示出血。

如果动脉瘤破裂仅仅引起少量SAH，CT扫描敏感率的限制，可能显示不出SAH^（1，2）。

（三）动脉瘤的类型

与典型的囊状动脉瘤破裂多有SAH表现不同，梭形动脉瘤和夹层动脉瘤瘤壁的内弹力层断裂后，如果外膜尚未破裂则不会引起SAH。此种情况下，血液积聚在动脉壁夹层之间或者血栓和动脉壁之间形成IMH，在CT平扫上则表现为局部高密度影^（5-8）。

Scott等^（3）报道3例巨大大脑后动脉（PCA）囊性破裂动脉瘤，其中2例表现为颞叶ICH合并IVH但无SAH表现，增强扫描后脑内血肿的部分，有无强化的造影剂缺损区，提示动脉瘤内有血栓形成。作者报告2例MCA动脉瘤，在CT扫描上仅见局部高密度影，手术证实为动脉瘤内有血栓形成^（2）。

（四）动脉瘤的部位

动脉瘤的位置，尤其是瘤顶破裂口的指向，决定了出血倾向于脑实质内、脑室内还是脑池内。后交通动脉（PComA）和MCA动脉瘤和颞叶邻近，如果动脉瘤顶端（最为薄弱的地方）指向颞叶，一旦出血，其将直接到达颞叶。前交通动脉（AComA）动脉瘤，如果瘤顶指向朝上则可能仅仅引起额叶ICH或/和IVH^（1-19）。作者报告1例右侧MCA动脉瘤以同侧额叶ICH起病、无SAH表现的病例，手术证实其瘤顶向前指向额叶方向^（2）。

PCA动脉瘤，特别是位于P₂段或者脉络膜后动脉远端者，破裂后容易造成颞叶或颞顶叶ICH。而且PCAP₂段动脉瘤破裂后，出血可能穿破脉络膜裂（choroidal fissure）而引起IVH^（3）。

（五）动脉瘤再出血

再出血可能也是动脉瘤破裂而不伴SAH的原因之一。Hijdra等^（1）报道的有SAH的176例患者中，22%有再出血，其中大多数发生在首次出血后2－3周。在此期间，CT扫描对SAH的敏感度只有30%。这些再出血者中，51%的表现为IVH，10%的表现为ICH，8%表现为IVH和ICH，只有30%的患者表现为SAH。

（六）合并颅内血肿的影响

如果SAH量少，又合并颅内血肿形成，颅内压增高引起中线偏移和基底池的闭塞，可能影响CT上对SAH的诊断^（1、3）。

三、临床特点和诊断

（一）年龄和性别

文献上报告的病例来看，患者可见于各年龄阶段，性别上似乎女性多于男性。Thai等^（1）报告的一组病例，平均年龄为51岁（14-70岁），女性（77%）多于男性（23%）。这种性别上的差异，还需要更多的病例统计分析。

（二）神经功能状态

因为合并颅内出血，患者的颅内压相对较高，脑受压明显者可很快出现严重的意识障碍，并可出现颅内出血引起的定位表现。

Thai等^（1）报告的一组患者，入院时平均GCS为10分（4－15分），平均GCS-SAH评分为3级，和同期其它动脉瘤患者的平均SAH评分为2级不同。其中11位患者（85%）表现有占位性病灶引起的神经功能缺失表现。

（三）动脉瘤的部位和出血类型

虽然缺少大宗病例报告，但是从文献上来看，无SAH的破裂动脉瘤可以位于任何部位，但是以前循环多见。Thai等^（1）报告的13例中，85%为前循环动脉瘤，其中MCA动脉瘤6例，PComA动脉瘤5例；15%为后循环动脉瘤，其中1例为PCA动脉瘤，另1例为基底动脉顶端动脉瘤；其中左侧占62％，右侧占31％，中线部位为8%。文献中也有PComA、AComA、PCA末梢段、筛前动脉瘤、PCA主干和脉络膜前动脉末梢段动脉瘤的报道^（1-20）。

出血类型来看，前循环的动脉瘤破裂表现多样化，以颞叶ICH或/和IVH多见，也可表现为额叶ICH、额颞部SDH，少数表现为IMH。后循环动脉瘤破裂，则主要表现为单纯IVH或/和邻近脑叶的ICH。

（四）诊断

首次CT无SAH表现者，诊断动脉瘤破裂相对困难，容易引起漏诊或误诊。对于突发起病、首次头颅CT上表现为颞叶ICH、额叶ICH伴或不伴有顶叶ICH和/或IVH的患者，以及单纯性IVH者，即使不伴有SAH，也应该考虑到有需要急症处理的动脉瘤破裂可能，若病情允许应尽快给予全脑DSA检查。

增强CT或者MRI检查，有时也可以提示动脉瘤的存在。有研究报告CT血管成像(CT angiography，CTA)，诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性分别为77%-97%和87%-100%^（21）。对合并ICH或和IVH者，其敏感性和特异性需要进一步的总结。

需要注意的是颅内梭形动脉瘤是以内弹力层断裂开始的进展性病变，其中IMH是引起症状和进展的必要过程。IMH是内弹力层断裂后，内膜新生血管或/和血栓内再生血管破裂出血的表现，CT和MRI检查可以发现IMH。增强MRI上，动脉瘤壁的强化表现可以用来监测梭形动脉瘤的发展，有助于确定外科治疗时机的确定。

五、处理原则和预后

无SAH的颅内动脉瘤破裂者的处理上，需要更积极和确切的策略。因为多数合并ICH或/和IVH、SDH，患者的颅内压相对于单纯SAH者要高。少数患者可能因颅内血肿、颅内压增高病情恶化急剧而失去救治机会。总体上看，此类动脉瘤患者的预后，要比单纯SAH发病者差，可能与颅内压相对较高和部分患者不能及时明确诊断和及时处理有关^（1-19）。

对这类动脉瘤的处理，多数学者采用显微手术夹闭，同时尽可能清除有占位效应的颅内出血。Thai等报告的一组病例中，92%的患者行开颅动脉瘤夹闭术，仅基底动脉顶部动脉瘤的1例行血管内弹簧圈栓塞治疗^（1）。Niemann等^（22）总结27例合并脑内血肿的破裂动脉瘤，先栓塞动脉瘤再行血肿清除的结果，术后恢复良好率为48%，病死率为21%。该作者认为，先栓塞再清除血肿的的治疗策略可以避免术中动脉瘤破裂和减轻手术牵拉损伤，有助于改善患者的预后。

对于IVH引起脑室扩大或者合并梗阻性脑积水时，应先行脑室外引流控制颅内压后，再行动脉瘤的处理。因为该类型动脉瘤合并IVH的发生率相对较多，术后继发脑积水的比例也有所增高。Thai报告的病例中，31％患者伴有脑积水，15％的患者表现出血管痉挛的相关症状^（1）。

认识并重视此类颅内破裂动脉瘤的存在，早期给以确切的治疗，有助于改善患者的预后。

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