慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后死亡病例分析

夏寒松^1，2，陈磊¹，吴海波¹，唐超¹，刘卫东²，梁玉敏¹上海仁济医院神经外科梁玉敏

 

（¹上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科，上海 200127；²上海市浦东新区浦南医院神经外科，上海 200125）

 

【摘 要】目的 总结慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后死亡病例的病因和防治措施。方法 对16例慢性硬脑膜下血肿采用钻孔引流术治疗后死亡者的临床资料进行回顾性总结。结果 本组男性12例，女性4例；平均年龄75±11岁；占同期钻孔引流手术治疗慢性硬脑膜下血肿484例的3.3％；单侧血肿13例，双侧血肿3例；12例死于内科并发症，3例死于手术相关并发症，1例死于意外；死亡时间平均为术后36±89天。结论 注重患者的全身状况和防治手术相关的并发症，是减少钻孔引流术治疗慢性硬脑膜下血肿术后死亡的关键。

 

【关键词】慢性硬脑膜下血肿；钻孔引流术；并发症

 

analysis of died patients with chronic subdural hematoma following burr-hole and drainage

 

^1,2xia hansong, ¹chen lei, ¹wu haibo, ¹tang chao, ²liu weidong, ¹liang yumin,

(¹department of neurosurgery, renji hospital, school of medicine, shanghai jiaotong university, shanghai 200127; ²department of neurosurgery, pu nan hospital, pu dong new area, shanghai 200125;)

 

【abstract】  objective to investigate the reasons of died patients with chronic subdural hematoma(csdh) following burr-hole and drainage and the effective methods for prevention and management. methods  the clinical data of 16 patients with csdh who died following burr-hole and drainage were reviewed retrospectively. results  among these 16 patients, 4 were male and 12 were female, with an average age of 75±11 years. they accounted for 3.3% of 484 patients with csdh treated by burr-hole and drainage at the same period. lateral hematoma was in 3 cases, and bilateral hematomas were in 13. 12 patients died in medical complications, 3 died in surgery-related complications and 1 died in suddenness. the average interval time between surgery and death was 36±89days.  conclusion more attentions should be pained to patient’s systemic conditions and prevention of surgery-related complications, which are the key points for decreasing death of patients with csdh treated by burr-hole and drainage.  

【key words】  chronic subdural hematoma;  burr-hole and drainage; complication

   

       慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，csdh）多数为轻、中型颅脑创伤引起的慢性发展的颅内血肿，以老年人多见。文献报告65岁以上者10万人的年发病率为8.2%。钻孔引流术已经成为治疗csdh的首选方法，虽然疗效肯定且手术创伤小，但仍有术后死亡的病例发生^[1-7]。本文回顾性总结16例csdh采用钻孔引流术治疗后死亡病例的资料，对相关问题进行了总结和探讨。

 

资料和方法

   

一般资料 本组男性12例，女性4例；年龄∶49～86岁，其中60岁以下2例，70-80岁7例，81岁以上7例，平均年龄75±11岁；病程∶3周～1年，平均为5±3个月；其中12例有明确的头部外伤病史。

主要临床表现  首发症状∶头痛4例，意识障碍6例，肢体无力、偏瘫6例。其它症状包括呕吐、大小便失禁和失语。术前意识状态∶清醒7例，嗜睡3例，浅昏迷3例，昏迷3例。

既往疾患史 高血压病2例，心脏病3例，慢性支气管炎3例，慢性肾功能衰竭1例（正在血液透析之中），前列腺癌1例，老年性痴呆1例，急性白血病1例。

术前影像学检查  16例术前均经过头颅ct扫描确诊，其中双侧者3例，单侧者13例。血肿区表现为低密度者10例，混合密度者6例。

手术方式16例均行急诊钻孔引流手术。采用全麻1例，局麻15例；其中单孔引流者12例，双孔引流者4例。

结果

血肿部位和血肿量  血肿跨及额颞顶枕四区者9例，跨及额颞顶三区者7例；单侧者13例，双侧者3例。血肿量∶50～200ml，其中100ml以上者12例。

术后情况和术后ct随访结果 术前有意识障碍的9例中，术后意识好转8例，无好转1例；术后第3、4、5、6d拔除者各3例，第7和8d拔除各1例，2例死亡前尚未拔除引流管。术后第1d 14例复查头颅ct，其中13例血肿消失，1例并发对侧脑内血肿量约50ml，中线结构向对侧移位，家属拒绝再次手术治疗；1例合并前额部张力性积气，虽然给予钻孔排气治疗，但是因为心脏功能衰竭术后第8d死亡；2例术后32h内死亡，未能复查ct。1例术后清醒，术后第1d复查头颅ct显示血肿消失，第3d拔除引流管后2h患者出现昏迷，再次复查头颅ct显示手术侧急性硬脑膜下血肿，再次手术清除血肿并行去骨瓣减压，该例术后发生脑干出血和同侧大脑半球梗死，术后昏迷未醒，2年后死于全身功能衰竭。

术后死亡原因、手术并发症和死亡时间 见表1。

 

讨  论

 

csdh约占颅脑创伤的1％，占创伤性颅内血肿的10％左右，以老年患者多见，亦见于青年人和儿童患者。csdh的病因是多因素的，多数认为颅脑创伤是其发生的最常见因素，少数为神经外科术后继发性形成^[1-10]。

迄今为止，绝大多数学者认同钻孔引流术是治疗该病的简单、有效的首选方法。但是并非所有的患者都能于病程的早期得到及时的诊断和治疗，加上社会老龄化的问题进一步发展，高龄患者常伴随有严重的基础疾患，大宗病例报告中仍有严重并发症发生甚至死亡病例的报告，影响手术治疗的总体疗效。文献报告该病的手术病死率为2.1%～6%^[1-5]，本组死亡的16例占同期治疗的484例csdh的3.3%。总结患者的死亡原因，探讨相应的防治措施，对于降低该病的术后病死率，改善预后具有重要的指导意义。

从本组结果来看，患者基础疾病带来的内科并发症是导致术后死亡的主要因素。本组16例中，12例死于内科并发症，包括肺炎、肾脏功能衰竭、全身功能衰竭及心跳骤停，占本组的绝大多数(75%)。由此可见，加强围手术期基础疾患的治疗，是降低术后死亡的重要课题。csdh以老年患者占绝大多数，而老年患者全身的主要脏器均会发生程度不同的退行性改变，全身的抵抗力和代偿能力减退，常常存在潜在的心、肺、肾和肝等主要生命器官的功能不全，一旦机体受到创伤或负担加重，容易出现功能的衰竭^[1-6]。因此围手术期要注意监测患者的生命器官的功能状态，特别是要早期预防和治疗老年人最容易发生也相对较难以控制的肺部感染。本组中3例术后早期恢复良好，后因上感继发肺炎而死亡。同时在术后的综合治疗中，应该加强全身的支持治疗，及时纠正失衡状态，保持机体内环境的稳定^[2-5]。

术后颅内出血和张力性气颅，是钻孔引流术后少见但会影响患者预后的手术直接相关的主要并发症。术后继发性颅内出血可为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内，术后小脑出血也有报告，与钻孔处硬脑膜出血、术中引流减压过快以及血肿引流后脑组织快速复位有关^[1-10]。本组1例术后3d拔除引流管后继发性硬脑膜下出血，可能为钻孔处皮层出血引起。术后1例继发术侧脑内血肿者，可能硬脑膜下血肿引流后脑组织复位过快引起脑实质内出血引起。

为防止术后继发性颅内血肿的发生，颅骨钻孔时切忌用力过猛，以免过分下压硬脑膜导致硬脑膜外渗血；同时手术野止血要充分；血肿较大、术前神经影像学检查显示中线结构移位严重者，引流血肿时速度要缓慢，冲洗血肿腔时切忌用力过猛。术后要严密观察患者的意识状态，如果患者术后意识状态无好转或者一度好转后又恶化，或者出现新的神经系统缺失性改变，要立即复查头颅ct，以便明确诊断，及时处理^[2-5]。

钻孔引流术后血肿腔残留空气者多见，但多数不会引起严重的神经状态恶化。而血肿引流后外界气体进入颅内、或者冲洗血肿腔时将气体冲入血肿腔内、或者术后引流管没有封闭好与外界相通，导致颅内积气进行性增多则可发生张力性气颅引起颅内压增高。明确诊断后，在气颅最高点钻孔引流出积气，可立即解除张力性气颅。为了避免术后张力性气颅的发生，冲洗血肿腔时要避免将气体注入，并尽可能用生理盐水将血肿腔内的气体置换出来；术后必须保持闭式引流，拔除引流管时要立即封闭引流口，以免外界的空气进入血肿的残腔内^[2-4]。

本组1例术后恢复良好，第7d因家属喂食不慎造成窒息引起死亡。因此对于高龄的患者，特别要重视保持呼吸系统的护理和肺部并发症的防治。

虽然钻孔引流治疗csdh的创伤小、疗效好，但大宗的病例报告中，仍然报告中仍存在术后死亡的病例，注重手术相关并发症的防治，特别关注围手术期重要脏器的功能状态和并发症的防治，是降低术后死亡率的关键所在。

本文发表在《神经病学与神经康复学杂志》2010，7（3）：146－148.

【参考文献】

[1] 樊拥军，王永照，冯军峰，等. 117例老年人慢性硬脑膜下血肿的诊治[j]. 神经病学与神经康复学杂志，2007, 4（4）:213－215.

[2]  ramachandran r, hegde t. chronic subdural hematomas-causes of morbidity and mortality[j]. neurosurg clin n am, 2000,11(3):547-552.

[3] 梁玉敏，张光霁. 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[j]. 中华创伤杂志 1995;11(4):251-253.

[4] sucu hk, gökmen m, ergin a, et al. is there a way to avoid surgical complications of twist drill craniostomy for evacuation of a chronic subdural hematoma[j]? acta neurochir (wien). 2007,149(6):597-599.

[5]  kravtchouk ad,likhterman lb,potapov aa,et al. postoperative complications of chronic subdural hematomas: prevention and treatment[j]. surg neurol,2007,67(4):367-372.

[6] 孙育海，丁圣豪，吕磊，等. 双侧慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗[j]. 神经病学与神经康复学杂志，2008，5:（2）:92-94.

[7] panourias ig, skandalakis pn. contralateral acute epidural haematoma following evacuation of a chronic subdural haematoma with burr-hole craniostomy and continuous closed system drainage: a rare complication[j]. clin neurol neurosurg. 2006,108(4):396-399.

[8]  shim ys, park co, hyun dk, et al. what are the causative factors for a slow, progressive enlargement of a chronic sucdural hematoma?[j]. yonsei med j, 2007,48(2):210-217.

[9]  sato m, nakano m, asari j, watanabe k. intracerebral haemorrhage during surgery for chronic subdural haematoma[j]. j clin neurosci, 2007,14(1):81-83.

[10] hyam ja, turner j, peterson d. cerebellar haemorrhage after repeated burr hole evacuation for chronic subdural haematoma[j]. j clin neurosci, 2007,14(1):83-86.