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- 作者:马任飞|发布时间:2010-10-05|浏览量:716次
我科2000年4月?2005年10月共收治6例周期性麻痹致急性呼吸功能障碍或衰竭的病人;2例药物治疗,4例应用呼吸机机械通气支持呼吸功能和静脉补钾等综合抢救措施,取得良好疗效,现报道如下。
1:临床资料
1.1 一般资料: 本组中均为男性,年龄28?47岁,平均37..5岁,发病到就诊时间最短2h; 最长8h;4例有既往发作史,均否认有家族史,发病前否认有甲状腺机能亢进、肾病、糖尿病、高血压病史;病前无禁食、呕吐、腹泻、使用利尿剂等可引起低血钾的诱因。发病前2例有上呼吸道感染症状,1例入院后确诊为甲状腺机能亢。临夏州人民医院神经内科马任飞
1.2 临床表现: 四肢对称性麻木,酸困,四肢无力呈驰痪性瘫痪;最初近端重于远端;下肢重于上肢;出现呼吸困难时瘫痪最严重、肌力0~1级;上下肢远端肌力0级时但手指、脚趾能轻微活动;四肢肌张力低,腱反射减低2例 、腱反射消失4例;四肢感觉正常,颅神经无异常,双侧病理征(-),神志均清楚,1例尿潴留,3例气管插管前口唇及四肢末梢轻度发绀。
1.3实验室检查:血清钾1.7~2.5mmol /L,血钠、血氯、血钙正常;肾功能正常;心电图示6例窦性心动过速,有4例可见u波,P-R间期、Q-T间期延长,P波、QRS波增宽,S-T段下移,T波倒置 。心电监护示均有心律失常;频发或偶发室性、房性、交界性早博;血氧饱和度73~82%。1例T3T4增高,TSH下降。
2: 治疗:
吸氧:先给于面罩吸氧;2例静脉快速钾及吸氧;呼吸困难好转;4例仍持续呼吸困难,血氧饱和度73~82%;立即采用经口气管插管,接呼吸机机械通气,开始给间隙正压通气,机控频率14~18/min,潮气量 8~12ml/kg,吸呼时比1:1.5~2,FiO20.35~0.6。待呼吸肌肌力增强后,改压力支持辅助通气,压力用10~15 cmH2O 。在呼吸功能恢复,停机观察2~4 h;血氧饱和度92%以上;血清钾大于2.5mmol /L,肌力2级以上;咳嗽有力后拔除气管插管。 同时心电、血压、血氧饱和度等多参数监护,每2~4 h监测血钾一次;静脉给予快速钾:用生理盐水500ml加10%氯化钾15ml静脉滴注;每小时1~1.5g速度持续静脉滴注;并静脉加用25%硫酸镁20~30ml滴注。 血清钾2.5mmol /L以上时减慢静脉补钾速度;24 h补钾总量9~13 g(静脉补钾6~9 g,口服补钾3~4 g);呼吸功能恢复正常,瘫痪症状明显改善;血清钾2.5mmol /L以上改按轻、中度低血钾治疗,每日静脉滴注及口服各占一半,每日补钾总量4~8 g;血钾恢复正常,每次口服10%氯化钾钾10~20 ml,每天三次,维持一周。
3:结果
2例静脉快速钾及吸氧;呼吸困难好转;未应用呼吸机机械通气支持呼吸功能;4例应用呼吸机,经口气管插管接呼吸机机械通气,支持呼吸功能,机械通气时间7~16 h;在呼吸功能恢复,停机观察2~4 h;血氧饱和度92%以上;血清钾大于2.5mmol /L,肌力2级以上;咳嗽有力后拔除气管插管。
4:讨论
周期性麻痹是常染色体显性遗传疾病,国外约80%系家族性,国内多为散发病例,一般男性多于女性,多在青壮年时期发病。低血钾性瘫痪的发病机制至今仍不十分清楚,可能与肌细胞膜功能异常有关[1],发作时细胞膜的钠-钾泵兴奋性增加,使大量钾离子内移至细胞内导致低血钾;另外,低血钾还可能与经肾排钾有关,有文献报道[2],近年有学者[3]认为低钾型麻痹是一种L型骨骼肌钙通道疾病,双氢吡啶受体基因位于1q31~32,基因的突变可引起L型钙通道功能异常。这些离子通道的功能异常,可能引起肌细胞膜内外离子分布和膜电位的改变,使肌纤维失去兴奋性而引起骨骼肌瘫痪。
临床上以低钾型最为常见,临床特点是四肢无力,弛缓性瘫痪,尤以双下肢无力、瘫痪最为明显;症状体征与血清钾水平不一定平衡。少数严重病例累及呼吸肌,使呼吸肌麻痹、无力,导致周围性呼吸功能障碍或衰竭,表现为呼吸费力、浅促、发绀。血氧饱和度下降;血气分析示:Sao2,Pao2不同程度降低,呼吸肌麻痹是本病的一个最危险因素,如不及时抢救,可能危及生命。气管插管加机械通气进行短期呼吸功能支持是治疗急性呼吸功能障碍或衰竭的一个有效、可靠方法[4] ;静脉补钾,为控制病情争取了必要的时间,本文有2例经静脉快速补钾,呼吸困难缓解。 由于短期内(2~3天)呼吸肌功能就能完全恢复,一般不需要气管切开[5]。
本病治疗关键在于补钾,静脉补钾可缩短单纯口服补钾时四肢无力,呼吸肌麻痹症持续时间,故最初采用静脉补钾,待病情稳定后改口服补钾,静脉补钾过程中需心电监护及血钾监测,低血钾性瘫痪治疗的关键是早期足量补钾。重度低血钾者按常规小剂量补钾往往难以凑效,故需加大补钾的浓度和速度。呼吸肌麻痹患者,氯化钾以1~1.5g/h持续静脉滴注,疗效较理想。但补钾过程应严密观察心电图变化及监测血清钾,血清钾大于2.5mmol /L改按轻、中度低血钾治疗,避免出现高血钾。在低血钾未纠正前应避免使用不含钾或低浓度钾的液体,尤其是高渗葡萄糖,可使血钾进一步下降,加重病情。另外,碱性药物、胰岛素及高渗氯化钠等亦会加重低血钾,应慎用或不用。低钾与低镁常同时存在,镁是细胞钠-钾泵的激活因子,有助于钾进入细胞内,单纯补钾而不纠正低镁则不宜纠正低血钾,同时镁有抗心率失常作用,因此,对于重度低血钾患者同时补充镁剂可提高疗效,且降低复发率。心律失常与低钾有关,一般在纠正低钾后,心率失常都能消失。对于甲亢性低血钾瘫痪,应予抗甲状腺药物治疗。
补钾时注意[6] ①肾功能状态:尿量静脉补钾在尿量>700ml/d以上或每小时尿量在30mL以上补钾较为安全,肾功能不全而必须补钾者,应密切监护;②每2~4 h监测血钾一次;血清钾大于2.5mmol /L,以上改按轻、中度低血钾治疗,避免静脉补钾可引起致死性高钾血症;③钾进入细胞内较为缓慢,完全纠正缺钾需要一周,故静脉滴注2~3日后能口服者宜改为口服;④对难治性低钾血症应注意有否合并碱中毒或低镁血症,纠正碱中毒及补充镁后,低钾血症可迅速纠正;⑤低钾血症与低钙血症并存时,低钙血症症状常不明显,补钾后有可能出现手足抽搐或痉挛,应补充钙剂。
参考文献
|[1]陈灏珠主编,实用内科学[M]。第10版,北京,人民卫生出版社,1997、2239。
[2]陈秀英,望芹,孙传英,低血钾麻痹症42例临床分析[J]。脑与神经疾病杂志,1999:7(1):40。
[3]栗秀初、吴保仁、黄远桂主编 ;新编神经病学[M]2000:8;425。
[4]宋志芳,主编,现代呼吸肌治疗学[M]。北京:人民军医出版社,1999、324。
[5]王德炳、张书基,主编,危重疾病的诊断与治疗[M]。北京,中国科学技术出版社,1995: 486。
[6]陈国伟主编,现代急诊内科学[M]。第2版、广州,广东科技出版社、1995、422-423。
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