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- 微创技术治疗颅内血肿40例临床观察
- 作者:马任飞|发布时间:2010-11-04|浏览量:1009次
我科从2001年7月~2003年4月对40例颅内血肿患者,采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,对40例不同颅内血肿采用简易立体定向穿刺手术治疗,疗效满意,报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组40例, 男26例,女14例。年龄18岁~84岁,平均年龄51岁,大于69岁14例,慢性硬膜下血肿8例,高血压性脑出血30例、外伤性硬膜外血肿2例。 发病至穿刺治疗时间:6-12小时内5例,13-24小时11例,24-72小时 15例,72小时以上9例。 1.2临床表现 1 慢性硬膜下血肿:年龄均在55岁以上,入院时不同程度有头痛,精神淡漠及肢体偏瘫,发病前有1?2月有头部外伤史。2 高血压脑出血:入院前有高血压病史17例,入院时均有不同程度肢体偏瘫、中枢性面舌瘫。3 外伤性硬膜外血肿:头痛、恶心、肢体无力。 术前意识状态分级[1] :神志清晰(Ⅰ级)6例;嗜睡(Ⅱ级)13例;浅昏迷(Ⅲ级)14例;中度昏迷不伴脑疝形成(Ⅳa级)5例;中度昏迷伴脑疝形成(Ⅳb级)2例。 1.3 头颅CT检查 1慢性硬膜下血肿:可见新月型或半月型混合密度或等密度影伴中线移位,无颅骨骨折。2 高血压性脑出血:其中基底节区内囊出血12例,外囊出血8例,丘脑1例,额叶1 例,颞顶叶5例,顶枕叶3例;其中有破入脑室者7例。3 外伤性硬膜外血肿:血肿为颅骨内板下放局限性梭形或半月形高密度区,有颅骨骨折。4 血肿量:根据多田氏公式计算:血肿量(mL)=π/6×长轴×短轴×层面(cm3) 慢性硬膜下、外伤性硬膜外:血肿量40-210ml ,中线移位:>1.0cm6例。 高血压性脑出血:出血量30mL~50mL10例,51mL~80mL16例,>81mL4例。中线移位:>1.0cm5例。 ⒉治疗方法: 2.1血肿穿刺部位定位:经头颅CT检查确诊后 ,术前依据CT扫描,根据三维坐标原理,在CT扫描找出血肿最大层面即靶点,根据靶点至头皮表最佳穿刺点的距离,确定针的长度,根据CT或CT检查中的标志物,确定颅表最佳穿刺点,并在颅表面用龙胆紫明确标记,穿刺点应避开大血管、静脉窦、重要功能区 。 2.2手术操作方法:剃光头,于选择穿刺点处皮肤常规消毒铺巾,局麻用YL-1型针钻一体型颅内血肿粉碎穿刺针接电钻,钻透颅骨,去除电钻,用针芯引导带侧管的冲洗套管置入血肿腔。慢性硬膜下血肿即可让血肿液自然流出,当不滴液后用5mL等量生理盐水反复冲洗或插入血肿粉碎器用5mL生理盐水反复冲洗后开放引流。 高血压性脑出血和硬膜外血肿通过低压抽吸将液态部分抽出、完毕后放入针芯再将针刺入血肿中心,用适当力度快速交替抽吸推注手法在血肿中 心,溶蚀出一个空腔,造成一个起步工作空间。插入血肿粉碎器,用适当力度快速推注冲洗液于血肿内,每次4ml~5ml,直至冲洗液肉眼观察基本清澈,再注入血肿液化剂,夹闭引流管。无菌敷料加压包扎,外戴头套,结束操作。一般慢性硬膜下血肿患者可在首次抽吸、充分冲冼后单纯放开引流,不必每天冲冼。 高血压性脑出血和硬膜外血肿,首次抽吸血肿量的1/3~1/2为宜,冲洗时要保证同时引流通畅,进出量平衡,避免人为造成颅内压增高。夹闭管4h后放开引流。术后每天冲洗2~3次,每次应用血肿粉碎器冲洗,全程操作约需要40-50分钟,劳动强度大,我们每天从引流管冲洗2次{每次需要10分钟}并注血肿液化剂;用血肿粉碎器冲洗1次,和侧脑室相通者引流袋抬高于穿刺点15cm,对破入脑室血量多者做侧脑室引流,3-5天后复查CT,至血肿80%清除即可拔管,对破入脑室血量多者做侧脑室引流,拔管前夹闭24小时,先拔血肿穿刺针后拔脑室穿刺针,一般留针不超过1周。 2.3血肿冲洗液、血肿液化剂应用:血肿冲洗液:生理盐水250mL+肝素12500U/低分子肝素12500U,血肿液化剂:生理盐水4-5mL+尿激酶1-2万U+肝素6250U/低分子肝素6250U。用含25-50单位/ml肝素生理盐水冲洗液,冲洗至冲洗液清亮为至,然后留置血肿液化剂2-5ml于血肿腔,对坚密凝血块液化,保留4小时开放引流,然后再重复上述冲洗--液化--引流直至清除血肿。和侧脑室相通者只用尿激酶不用肝素。 2.4 关于术前、术后的药物运用:术前可酌情采用脱水降颅压(尽量少用)、控制血压的方法,使病人的血压稳定于稍高于平时血压的水平;对清醒而烦燥不安的病人,要明确原因给予相应处理,同时要向患者解释手术目的及手术特点,必要时可用安定、鲁米那等镇静药物。术后停用甘露醇,拔针前每天定时冲洗血肿并更换敷料、引流袋,同时积极给予脑细胞保护剂,防治感染、预防并发症,加强支持、对症等治疗。病情稳定后及早做康复、针灸等治疗。 ⒊结果及预后: 3.1 血肿清除情况 慢性硬膜下血肿术后当天症状明显好转,1-3天拔管,3-8天肌力恢复正常;血肿清除率80%-100%。 高血压性脑出血和硬膜外血肿,血肿首次清除率30%-60%,平均为45%;术后1周为67%-100%。置管引流2-8天。术后7天内神经功能缺损程度改善明显。 3.2临床疗效 慢性硬膜下血肿及硬膜外血肿,均痊愈。高血压性脑出血(疗效判断标准[2])基本痊愈9例、显著进步10例、进步5例、死亡6例。显效率63.3%,总有效率80%,病死率20%。 3.3 死亡原因 自发性脑出血患者死亡6例中,3例患者死于肺部感染等多脏器功能衰竭并发症,1 例拔除穿刺针后3天再出血(病情危重家属放弃治疗)。1例病情危重家属放弃治疗(Ⅳa级 )。1例为Ⅳb级患者死于再出血、脑疝。死亡6例中有4例是血肿破入脑室患者。 4 讨论 4.1 颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压脑出血的最佳方法 高血压脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病,危重症和难治病,死残率极高。众所周知,高血压脑出血占位效应是导致颅高压和继发脑干损伤及脑疝 的直接原因,也是死亡的主要原因,尽快清除血肿消除占位效应是治疗成功的关键[3]。脑出血的死亡率高于缺血脑卒中,发病30天的死亡率即达40%-70%[4]。内科治疗仅对小量或中等量非重要部位的脑出血有效,一般死亡率为40%~ 60%。过去骨瓣开颅血肿清除术,小骨瓣开窗血肿清除术损伤大,患者耐受差病死率高达26%-65%[5]。此类治疗多需在全麻下进行、开颅时间长,吸引压力不易掌握,工作盲区大,清除血肿过程中又增加了新的脑损伤,致术后死亡率与内科保守治疗无明显差别。由首都医科大学贾保祥教授等研制的新的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针;其射流、冲碎、液化血肿等过程均有人工控制,工作盲区少,用之得当脑损伤很小。我们在临床运用时发现术后每天应用血肿粉碎器冲洗2-3次,每次全程约需要40-50分钟,劳动强度大,而每天从引流管冲洗2次(每次仅需要10分钟)并注血肿液化剂;用血肿粉碎器冲洗1次,相对减轻医护人员劳动强度,同样疗效卓著,清除血肿快捷迅速,运用血肿液化剂、大块血肿均在7天内清除,患者的神经功能缺损得到了最大限度的控制(减少),病死率为20%,术后患者生存质量较传统治疗明显提高,而且全程治疗费用低廉。因此,颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压性脑出血的最佳方法。 4.2 微创穿刺治疗颅内血肿的优点 ①手术操作方法简单,不受年龄和重要脏器功能限制。② 只需局麻,操作迅速,1小时内完成全成操作,即可清除部分血肿,降低颅内压,术后经血肿液化技术分次清除血肿,2~3天大部分患者能做到血肿大部清除。3 不易损伤血管和脑组织,正压或等量交换排除,不会因抽吸及引流过多造成颅内局部及全脑负压而再次出血。4. 不易造成颅内感染;因为用的是一次性针钻,并且不切皮、不缝针,针孔只有3mm,拔针后会自动锁闭,无脑脊液漏。 5 对脑组织损伤小,经CT复查,血肿清除后脑内残留低密度灶与常规手术后相比范围小,针具经过的正常脑组织几乎看不出有损伤痕迹。6 费用较常规开颅手术低1/3左右,减轻患者负担。7 可适用于绝大多数的Ⅰ~Ⅲ级的高血压颅内出血患者;对于外伤性亚急性或慢性硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿有肯定疗效,损伤轻微,无手术疤痕,不影响美观,尤其高龄或年幼患者,其家属易于接受。8 尤其对于无开颅手术条件或开颅技术欠缺的基层医院不适为有效的治疗手段。 4.3 颅内血肿微创清除术适应症:颅内血肿微创清除术适应症宽,而禁忌症少. 以下情况可首先考虑微创穿刺治疗:①病情相对稳定(Ⅰ级~Ⅲ级);②距发病已6h以后;③高血压性脑出血幕上血肿30ml以上,丘脑、小脑出血10ml以上;④血肿部位较深,开颅手术损伤较大;⑤年龄≥70岁或体质较差等不适宜开颅手术;⑥亚急性或慢性硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿;⑦脑室内出血,形成梗阻性脑积水者;⑧开颅术后再出血适合穿刺者;⑨作为开颅手术前快速清除部分血肿减压的措施。 4.4 微创穿刺的相对禁忌症:①脑干功能衰竭;②凝血机制障碍;③动脉瘤及动静脉畸形合并血肿;④穿刺部位有感染;⑤脑干出血等。 4.5 穿刺治疗过程中再出血的防治:1 所有患者连续监测血压,对术前收缩压持续大于180mmHg,的患者给于降压,术后收缩压控制在160mmHg左右,不宜太低;2 首次抽吸量要小,一般不超过1/2出血量;抽吸时要缓慢,不可过快降低颅内压;抽吸负压控制在2ml左右;3应用肾上腺素或立止血冲冼、保留,有止血作用;4颅内压过低(如CSF过度引流)时再出血,单靠止血药物冲冼无 效,必须抬高引流管高度,再冲冼止血方才有效。5血肿大部分清除即可,不可过分强求全部清除血肿,甚至进行不必要的变换位置再穿刺治疗。 4.6 手术时机选择:1 慢性硬膜下血肿可根据需要尽可能早完成手术, 高血压性脑出血和硬膜外血肿,虽然许多研究证明,脑出血持续时间多在20-30分钟之内,以后出血自行停止,很少持续1小时以上。近年来CT的广泛应用,发现起病1小时后仍可继续出血;高血压性脑出血在6小时内,有的出血尚未完全停止[6]。再出血多发生在6小时内;血肿周围的脑实质,在7-8小时发生脑水肿,24-48小时达到高峰,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越严重,致死、致残率越高[7] 。尽量在早期完成手术,一般不超过72小时,这样可有效预防再出血,缓解脑水肿,减轻神经功能的损害[8]。为了防止再出血和防止血肿的高渗性液化膨胀效应和逐渐加重的脑水肿对脑实质的损伤,防止血肿成分对周围脑实质的损伤,我们主张手术时间在7-48小时内手术较为理想。临夏州人民医院神经内科马任飞
参考文献
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2 .中华医学会全国第四次脑血管病学术会议,脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准,中华神经科杂志,1996,9:381
3 .冯国栋,周红,刘全德。锥颅碎吸并液化引流治疗高血压脑出血32例临床观察,新医学,1999,1:26
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5. 陈牺光,简易定位锥颅脑出血肿碎吸术, 大连碎吸术,大连医学院报,1993,1:64-69
6.李铁山,韩仲岩,脑出血继续出血及其影响因素。国外医学脑血管疾病分册,1999
7:95-96 7 .朱毅,李厚泽,韩世福,等。立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究,中风与神经疾病杂志,1995,12:216
8..窦林森,际启东,立伟,等。高血压脑出血血肿周围组织血-脑屏障变化的动态观察。中华神经科杂志,2001,10:267-268
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