超声引导Mammotome微创手术的临床作用及术后注意事项

一， 正确认识微创手术的作用：

    超声引导Mammotome微创手术的最大优势和发明动机是对于触摸不到的小的病灶进行活检诊断和切除，诊断目的重于治疗目的。切口美观只是次要的优点。对于一些可以触及的小肿块，如果不具有下述的禁忌症，也可主要出于美观的目的施行微创手术。上海红房子医院乳腺外科孙建

    微创也有肿块残留复发的风险，经严格选择病例和合格的手术操作，可以达到和传统手术相近的残留率；也有渗血，感染等传统手术具有的并发症风险。微创也只解决所针对的肿块的诊断和切除，不会降低或消除其它部位甚至邻近部位的肿块再发风险；更不能解决乳腺所有的问题，如小叶增生依然存在，仍需随访和治疗。

 

二，手术适应和禁忌症：

1，适应症：不具有以下禁忌症的乳腺低回声实质肿块和无回声囊性肿块的切除和活检。

2，绝对禁忌症：凝血功能差，PT延长3秒以上或/和KPTT延长＞5秒。

3，相对禁忌症：a，肿块长径径大于旋切刀的槽长(8号旋切刀槽长22mm)。b，肿块过小，直径小于4-5mm，尤其于月经前检查且肿块边界欠清者，需月经后1-2周复检为妥。c，肿块位于乳晕下方或附近，且尚未生育哺乳者，哺乳期积乳囊肿的发生率较高。d，肿块位置很深，紧贴肌层，且位于肋间隙的转弯处(约胸骨旁2-4cm)。 e, 肿块活动度过大，术中定位刀杆困难。f，肿块明显不规则。g，双侧乳腺均有肿块，且恶性不能排除时，一般仅做一侧肿块切除，以免先手术侧病理诊断为恶性，癌细胞通过同一把微创旋切刀种植于另一侧腺体术野。如果使用两把微创旋切刀可以避免这一风险，明显增加费用。相对禁忌症可以通过提高技术来解决。

 

三，所需器械和设备：

    Mammotome系统和旋切刀、超声仪器、小手术包（至少含有尖头手术刀、血管钳、5ml或10ml注射器、纱布）、麻醉剂（一般为2％利多卡因5ml共4-5支）、消毒材料、N.S.500ml×1瓶、创可贴、胸带。

 

四，术前准备：

1，对于有出血风险或年老体弱的患者需要检测血常规和凝血功能。

2，B超检查明确病变的位置、大小和数目。必要时术前B超定位。

3，准备麻醉药物和抗菌药物，必要时备止血药物。

 

五，手术步骤：

1， 患者仰卧位，如肿块靠近腋前线，也可用侧卧位。B超再次定位。

2， 常规术野消毒铺巾。消毒B超探头和旋切刀。

3， B超定位，将探头调节为垂直于皮肤，平行于身体中线或横切面，便于在探头中轴延长线上取切口。如果肿块为明显长梭型，可以将探头中轴线与肿块长轴重叠，于此线上取切口。

4， 于肿块周围浸润麻醉，范围要求覆盖切口和肿块周围，深度要求达腺体表面；必要时用长注射针头在B超引导下麻醉腺体后方。

5， 于预定切口部位取切口2-3mm长，刚好容下旋切刀头即可。

6， 旋切刀头通过自检和生理盐水负压检验后，改为position状态，关闭旋切槽。横置刀头经切口进入皮下，沿B超探头中轴线进刀，在B超引导下，仔细调节进刀的角度和深度，尽量做到旋切刀槽位于肿块正下方。

7， 调节旋切刀为sample状态，开始旋切肿块，由助手使用血管钳即使将旋切条状标本即使从标本窗取出，按顺序排放。如果肿块宽于旋切刀槽宽，需要改变旋切刀的角度向两侧旋切，确保充分旋切肿块，直至B超显示肿块已完全切除。如出血较多或标本没有随刀退出，改为clear状态吸引，吸出标本和积血。

8， 改旋切刀为position状态，关闭旋切槽。顺刀道拔出旋切刀，挤压刀道内积血，必要时局部加压止血7-10分钟。

9， 创可贴覆盖切口，覆盖较厚敷料固定，胸带加压包扎。尽快完成这一步骤，并争取过程中持续术区加压，减少血肿发生的危险。

10，标本送病理检查。

 

六，术后处理：

1， 术后3天左右：去除持续加压的胸带3天；期间尽量避免出汗；期间可口服抗菌药物防感染，需要时可能服用更长时间。

2， 术后7天左右：去除覆盖的纱布；

3，术后10－14天左右：期间停用治乳腺病的中成药和其它活血药物；期间避免剧烈活动患侧手臂。门诊复诊，去除创可贴，检查切口愈合情况，取病理报告。

4， 3～6月左右：门诊随访。

 

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七，术中经验总结（个人手术经验，比较专业，可以略过）：

 

1， 麻醉时的注意点：  A，对于较小的肿块，局部浸润后可能会由于麻药干扰，超声图像可能找不到肿块。预计有这种可能时，可采用超声探头始终不离开肿块，使用注射器麻醉皮肤和腺体表层时也在超声引导下完成；待麻醉药物局部弥散开后再做超声检查往往可以发现肿块；避免将空气注入组织内，对超声检查干扰甚大；或直接采取区域阻滞，完全避开超声探头下区域；也可考虑采用肋间神经阻滞麻醉。B，如果由于肿块较大或多发以及采用区域阻滞麻醉，预计麻醉剂用量较大，需要适当稀释，以防止麻药中毒反应。但是最低浓度不小于0.5%，否则麻醉效果很差。可加肾上腺素，减少术中渗血，每50ml麻药加7-8滴。C，术中部分患者可有疼痛，可于超声探缘皮下补充注射适量麻药，如穿刺时疼痛，药物主要注射在刀尖；如旋切时疼痛，主要注射在旋切刀槽周围。也可试行解开负吸导管，从中注入少量麻药，稍后再连接负吸系统。

 

2， 超声探头的运动控制：  探头的三维径线上各有移动和摆动两种运动方式。探头的中轴线需要和预定进刀途径保持一致；探头所在平面一般要求和皮肤平面垂直；探头对组织的压力不要求过大，应给手腕或肘部以很好的支撑后，象提毛笔写字的姿势减探头轻触皮肤，否则可能将肿块挤出扫描平面，且使超声引导下麻醉时进针和切除时进刀阻力加大，并增加在肿块切除快完全时切破皮肤的危险，偶尔深部的尤其是脂肪较厚的肿块，需要深压，视具体情况而定。

    探头探察肿块时，可以先通过手触诊确定肿块位置后在局部仔细筛查；或术前皮肤定位标记点上放置探头；查到肿块时，要小心将被侧向挤压的皮肤和脂肪层回复到自然状态，同时不要在超声图像中丢失肿块声像，导致费时再次寻找。

    探头不仅引导图像，同时也起到固定肿块和刀杆相对位置的作用，移动时候要做到不空位，不扯动皮肤，以免改变肿块和刀槽的相互位置。也可有意地利用扯动，使肿块相对于刀杆发生符合术者需要的位置改变。双方配合不够默契的时候，可以术者握持刀和探头，助手仅仅取标本。

 

3， 肿块活动度太大时的引导问题：  对于活动度很大的纤维瘤，即使是常规手术也可出现切开皮肤后发现肿块已经遛出切口正下方的问题，旋切刀杆进入组织的过程挤压腺体，肿块经常从超声视野滑出消失，需要反复重新定位，导致最终刀杆和肿块位置关系不良。可以采取的对策是由助手一手执探头，另一手在肿块两侧挟持之或将腺体向肿块对侧绷紧，均可以明显减少肿块的活动度；如果肿块较大，也可以由术者一手手指固定，另一手持刀对准之进入，至其附近再改为超声引导，对于特别表浅者可以一直在手指触诊下完成手术（详见下文）。

 

4， 取皮肤切口一般要考虑以下几点：  A，腺体活动度：腺体一般上下活动度大，不利于进刀；左右方向上，尤其是由内向外侧进入腺体组织较易。B，距肿块距离：离太远增加刀道的长度，势必增加组织损伤程度；离太近，会干扰超声探头的稳定性，且进入肿块下方时需要旋切刀指向胸壁，刺入胸腔的危险增大。一般将肿块位于超声视野正中后，切口位于探头外缘3-5cm为宜。C，与乳头位置关系：尽量避免刀道经过乳头下方，以免损伤其下的数枝大乳管，增加术后乳瘘的风险。D，乳腺血供特征：乳腺的血供多来自外侧的胸外侧血管和内侧的胸廓内血管穿支，在腺体内走向多为横行，且外上方最多。取横行刀道损伤血管的机会较少。E，肿块形状：旋切刀擅长刀槽方向的定位与切除，其次为浅深方向的定位与切除，而与刀槽垂直的横向是这一技术的薄弱点，所以尽量将肿块的最小径位于此方向。但是，乳长轴超出刀槽长度，可以将短轴位于刀槽方向上。F，肿块数量：患者选择这一手术方式的主要原因是追求微小切口的美容效果，对于肿块多发者，如果肿块位置较近，也可以按照上述原则，仔细设计切口位置，争取通过一个切口切除两个甚至更多肿块，达到“一箭双雕”的效果，包括单一切口单一针道和单一切口两个针道两种情况，前者对组织的损伤更小。G，美容效果：虽然是小切口，也依然以沿皮纹方向为宜，争取切口疤痕不仅短，而且细。直接使用旋切刀刺入皮肤，切口可达到最小化效果。H，穿衣影响：女性的敞口衣服以及泳装所不能覆盖的乳腺区域最好不选为切口位置。I，方便操作：有时为了便于在压迫术区的同时进行创可贴封闭切口，可取与针道同向的切口；如肿块位于外测已近腋前线。再取外测切口，如果患者是仰卧位，几乎不可能操作，需要考虑刀柄的位置要顺手。J，利用原来的瑕疵点：原有切口疤痕、色素沉着点、乳晕边缘。K，肋间隙走向：如果肿块位置深在，应顺肋间隙。需要注意到肋间隙在胸骨旁2－4cm处是有外下转向外上的转折点的，此处的深在肿块极难手术。L，胸骨的影响：位于锁骨中线内侧的肿块，需要外侧进针，以免内侧进针时刀柄受到对侧胸廓阻挡，无法下压。以上诸点，需具体情况灵活应用，位于肋间隙的深部肿块，只可顺肋间隙进针。

 

5， 进刀后的刺入调节方法：  有时候组织很厚实，进刀后难以刺入，加力猛刺可突然刺深达5cm以上，远超过肿块边缘，甚至在另一侧造成对穿伤口，此时可以高频率小幅度的旋转刀杆的同时稍加力匀速缓慢刺入，如另一手同时固定刀杆上方腺体组织效果更好。

    如进刀途中发现刀杆有偏离切口肿块中心连线的趋势，表现为前进时刀尖的回声像消失，向某一侧平移刀杆是，刀尖像再现。可以稍微后退再向偏离方向的对侧进刀，并且要适当的矫枉过正，常可使刀杆的指向恢复正常。刀杆于下方紧邻肿块为最佳位置，有时需要进刀后指向胸璧刺入一定深度后再改为平刺。此时切不可用力猛刺，以免无法控制刀头的进深而失手刺入胸腔，导致气胸或/和血胸等严重并发症，后悔不及。

 

6， 判断旋切刀和肿块的位置：  进刀到位后需要详细的肿块和刀槽的三维位置关系，这是准确旋切的前提。A, 进入深度最易判断，可从超声图像上直接看出肿块和刀杆的深浅关系；B, 进入长度可以通过超声图像上刀尖和肿块远侧缘的位置关系来判断，有时候可以主动打开刀槽，清楚看到刀槽的全长和肿块的关系，效果最佳。同时通过调节超声仪器的发射功率，图像深度以及组织特性来争取达到最佳超声图像效果，且刀杆和探头中轴线重叠愈佳效果愈好；C, 最为困难的是刀杆的侧方移位的观察，肿块恰位于刀杆正上方时候，刀杆的回声最强和肿块的最大径在同一超声切面图像中出现，最为理想。

    但很多时候不可能达到这样的理想状态，可以固定刀杆，由助手持超声探头，先找出肿块最大径，再找出刀杆最强回声，据超声手柄移位的方向和距离来判断刀杆与肿块的方向和距离，也可以超声探头固定在肿块最大径图像切面不动，由主刀者移动刀杆至超声显示最强回声，判断刀杆侧方移位的方向和距离，切忌主刀医师和助手同时移动刀杆和探头。

    还可以固定刀杆不动，由助手将探头旋转90度，使刀杆与探头垂直，切取这一方向上肿块的最大径，此时刀杆显示为点状强回声图像，其后有声影，此法很直观地看到两者的关系，但是判断刀杆的位置有时较难，必要时轻移刀杆，造成动态图像，有利于找到刀杆的回声。且由于要碾转探头，由于组织变形特性，有时会改变刀杆与肿块的关系，需要减轻超声探头对皮肤的压力后再旋转90度。且在这之前要保证探头下的皮肤为自然状态，没有被探头在皮肤表面所造成的侧方移动。

 

7， 半定量切除法的应用：良好的刀槽定位是完整切除的基本前提。而如何制定旋切刀累进旋切的策略则是主要保证。反复旋切的实质是以旋切刀单次切除标本为体积单位，如何无遗漏地空间组合，以使完整覆盖肿块的立体形状。单次切除标本是以刀槽内径为直径，基本上以刀槽长度为长度的圆柱体组织标本，其大小还受到组织的特性影响，如脂肪组织体积大于腺体组织。所以，对于所用旋切刀槽的内径和长度一定要知道，必要时可以对于第一刀的标本的大小和直径做测量。超声定位后可以充分利用超声仪器的测量功能，测出肿块的三维长度参数。肿块浅深方向的长度除以刀槽内径所得数值（如果是小数应该用进一法得到整数，不可使用四舍五入法。宁愿多切，不可漏切。），应该是需要在此方向上切除的层数；同理，肿块左右方向上的长度除以刀槽内径所得数值，应该是需要在此方向上切除的宽度，需要测转刀槽向两侧横切，手柄上需要施加相应的侧压力，以移动刀头接近组织，协助刀槽负吸力确保组织能够充分进入刀槽。

 

8， 防止皮肤损伤的方法：肿块过于靠近腺体表面，甚至贴近皮肤时，必须慎防切破皮肤。当超声图像上肿块已经切除近肿块上表面时候，就需要注意到这一问题，拿开探头，直视观察刀头旋切时刀槽上方皮肤被吸入下方的情况，一旦被明显吸入下陷，需要及时将旋切刀停止。如来不及“刹车”，尤其需要谨慎，一旦出现这一情况，宁愿将刀杆快速旋转180度，将吸入的皮肤强行从刀槽内拔出，也不可切破皮肤。如果此时一定需要切除时，可用手指将此处的皮肤绷紧，对抗刀槽的吸力后再予旋切。在肿块表面注射麻药增加厚度，但是切忌将注射器内混入的空气注射进去。

 

9，标本的观察与触诊：切除取出的标本要按顺序排列，每次切除的标本都要仔细观察组织的类型，是否病变组织还是正常组织。这可为肿块切除的定位和结束判断提供重要信息，必要时还可以运用手指触诊得到更多信息，触诊时要区分条状标本的头端和尾端，如一端未扪及肿块和正常组织的交界处，应将旋切刀向此方向移动。

 

10，术中出血较多怎么处理：很少见，可解开负吸导管，从中注入1：10000肾上腺素2-5ml，稍侯再连接负吸系统。或即将超声探头直接向下加压数分钟，可能会减少出血。如肿块甚小，可加紧切除尽早出刀。必要时应果断中转常规手术。

 

11，如何防止负吸导管的堵塞： 使用前要吸入生理盐水检测负压情况并润滑导管，术中如果渗血较多，要经常将旋切刀改为clear状态下吸尽积血。一个肿块切除完拔出刀杆后，准备切下一肿块之前一定要再吸水以清除导管内的积血。每次切出标本要去除干净，不可将之反复旋切打成肉酱，阻塞导管。

    一旦阻塞，可旋开导管上的两个开关，用注射器将生理盐水冲洗旋切刀和另一侧的导管，必要时需要将旋切刀抽出体外仔细冲洗，多可再通。有三通接头的为轴线负压管，另一为侧向负压管。Position下长按功能键、sample下长按功能键和clear下操作方向键都可以获得想要的负压方向。拧开接口先用手指检查近心端的负压，再用空注射器检查远心断负压，三通接头旋转开关即可经侧孔连接远心断。用空气或/和麻药或生理盐水冲洗远端。有时候刀杆位置极佳，不愿拔出体外，也可冲洗，但是切忌不可用空气冲入，否则超声图像一片雪花，后悔莫及。如显示屏有报警信号，需要了解负压桶是否破裂。

 

12，肿块切除完全和血肿的鉴别：肿块切除至接近完成时，超声图像上局部血肿和残余肿块常较难判断。如果使用彩超，通过暗区内是否有血流可以提供有效鉴别信息。使用普通超声，可以使用加压探头的方法，如为血肿，可以被压闭，而是肿块的时候则不易被压闭。B超扫查全术野时，手柄平行移动时由于有切除后的组织缺损，常有突然滑入或滑出现象，此时很难对腺体组织进行全面检查，可直接将探头至于缺损处，手柄做扇形扫查。如没有足够把握，也可考虑拔出刀杆后，向刀道内注入少量使组织变性的液体以破坏可能残留的肿块包膜或囊壁，将复发的风险降至最低，如蒸馏水或酒精，但要随后用生理盐水冲洗干净。

 

13，压迫后仍有出血怎么处理：可于刀道内注入凝血酶2000U或/和1：10000肾上腺素2-5ml，可借鉴五官科扁桃体术后用双氧水，可借鉴胃镜室活检后用高价铁离子。也可以考虑注入止血蛋白胶等。加压包扎。酌情全身应用止血药物如立止血等。

 

14，触诊引导的技巧：手指触摸固定引导特别适合表浅儿活动度大的小纤维瘤，手指固定肿块后，进针，将刀杆的槽部恰位于肿块侧面并紧相邻，将肿块逐步“喂”入槽口旋切出来。肿块的底部不易切出干净，最好将刀杆位于肋间隙，肿块位于肋骨平面上，把肿块推入槽口就不易遗漏。当肿块殆尽时，由于太小，手指已经不易触及，可改用指甲面垂直于胸廓平面将其挤入槽口。再小时，连此法也不行，可以使用刀槽缘的刮擦功能，当槽缘刮过残余纤维瘤组织时候会有先阻力大后突然落空的感觉，回到阻力大的位置旋切。

    对于一些肿块较小，也可在进刀到位后，直接放弃超声探头，改为触诊引导，手指较探头可以更好地保持槽块的相对位置，也可精确可控地移动块的位置，喂入刀槽内被切除抽出。前提是经过足够多的十字交叉定位法的训练，对于肿块逐渐被蚕食进程中的特征烂熟于胸，才可以在脑海中完成这一触诊引导过程，对手指的精细移动导致的槽块位置的变化“心中有数”，术毕一定要超声仔细复查术区组织。

 

15，十字交叉定位法：在改为十字交叉前，将刀槽置于超声图像的正中央，手指固定探头两端后把探头旋转90度后重新落下位于两只的垂直中位线上，寻找肿块的最大横切面。探头必须没有刀杆方向的滑动，两指必须始终没有离开皮肤，做到不空位。一般从横切面的一侧垂直上切到浅缘后再下沉刀槽至深缘侧切一刀后改为垂直上切至浅缘，如此直至切净。在探头两端，手指可以有意地扯动皮肤，以牵扯其下肿块，使之向槽口的方向喂入。

   

16，不同病灶的常见旋切的策略： A：囊肿，正中切出一刀后即消失，根据空间估算的位置，向两侧切数刀即可。B，很小的肿块：深缘正中上切一刀后向两侧个横切一刀，回到正中上切一刀，在横向切两刀。如此，一般三刀宽三刀深即可。C，较大而扁平的肿块，最适合十字交叉引导从一侧切到对侧。D，很大肿块，必须十字交叉引导。E，肿块长，超出刀槽的长度，可以刀槽先切其远侧段，后回抽刀槽再切其近侧段。或一肿块短轴对刀槽，用十字交叉发引导肿块的长截面被刀槽蚕食。F，有时候，如靠近乳头，无法十字交叉引导，也可顺行引导实现从一侧切到对侧。