2011痛风的治疗

痛风的危害还是很多的，一个统计痛风患者“痛风性肾病?临床20% ~40%，尸检100%”，可怕。痛风待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗已较晚了，为了避免肾功能受损，关节等严重损伤，正规治疗和饮食还是需要的。高尿酸血症在成年人中，越来越多，在30岁以上人中比例大约10%左右，有些可能还要高，而宁波处多食海产品地带，更多，也就是每10个就有1，2个。秦皇岛市骨科医院内科徐江

痛风急性发作
控制急性炎症(急先治其标)

NSAIDs: 一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林，我通常只知道散利痛)
秋水仙碱: 0.5mg/片， 1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大<12片/d. 维持1片,tid。 也可静脉应用 （属特效，但部分文献认为限于副作用及疗效，认为先选足量NSAIDs，无效再选秋水仙碱，所以一味选择秋水仙碱，也是需要一定考虑的，国内指南，两个基本并列）
糖皮质激素:上述无效！不能耐受！症状较重！
不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)

尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重
突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节
关于痛风急性发作后何时使用降尿酸药物，国内指南里也指示不很清楚。建议需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)使用（不容忽视的痛风降尿酸治疗.中华风湿病杂志2010.6）。而初期降尿酸疗效越好，痛风的发作可能越频繁。为预防急性发作，尚考虑同时应用非甾体抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4-6周，甚至半年以上（参考同上）。

促进尿酸排泄药
降尿酸药物选择，也有一些特点。
国内目前主要是排尿酸药物和抑制抑制尿酸合成药物，前者丙磺舒病房好像已经无药了，而代替以较安全的苯溴马隆。而服用排尿酸药物要大量饮水，最好同时服用碳酸氢钠。
抑制尿酸药物目前好象只有别嘌醇了，以前对之认识不深。别嘌醇过敏反应综合征发生率约占10％，表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死及肾功能异常，病死率高达20-25％，值得密切关注（痛风-降尿酸治疗的新策略.中华风湿病杂志2007.3 ）。所以它的使用有一些限制和顾虑了，详细可见参考资料。
参照目前的资料，给亲戚选择的降尿酸药物
苯溴马隆 25mg/片，1~2片/d ,1~3w,不降,增加1~2片/d 可用2~4片/d （我院是50毫克1片）
碳酸氢钠片1.0 TID
大量饮水。

促进尿酸排泄药 立加利仙(苯溴马龙或写成苯溴马隆) ，丙磺舒（已少应用），苯磺唑酮（已少应用）

机制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上
适应症:

肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min)
无肾结石
尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)
注意事项:

大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍）
禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒
部分用药还是有点复杂的。我院尿尿酸检查好像未开展，而此指标高低，对选择促进尿酸排泄还是抑制尿酸排泄的药物还是有一定帮助的，当然也可以两种药一起用。别嘌醇对于人类白细胞抗原(HLA)一B58阳性、有慢性肾病及用噻嗪类利尿剂的患者使用别嘌醇时，应警惕其可能出现的超敏反应综合征，而2009年2月美国食品药品管理局(FDA)批准非布索坦上市，因无嘌呤样核心结构，主要适合于别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败者，其抑制尿酸生成强度更高。
高尿酸血症及痛风发病人群太高，故而世界各国对它研究还是不断有进展的。痛风的第三类药物；促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和进展。临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平，国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用，。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者阎。非诺贝特200 mg／d治疗3周或160 mg／d治疗2个月后血尿酸可分别降低19％和23％P2-23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。

资料来源：
1. 不容忽视的痛风降尿酸治疗.中华风湿病杂志2010.6
2 .痛风患者饮食治疗新认识. 中华临床免疫和变态反应杂志2008.12
3. 痛风-降尿酸治疗的新策略.中华风湿病杂志2007.3
4. 原发性痛风诊洽指南(草案) .中华风湿病杂志2004.3）