孕产妇痔病的防治

 

孕产期痔病的防治讲稿

胡海华

我和大家交流的题目是孕产期痔病的防治。

孕产期是一个特殊的生理过程,其间孕妇将发生一系列生理变化,像腹压加大，产后会阴部及腹壁的松弛、人体激素变化等，都可增加肛门病的发生率或加重原有肛门疾病的病情。像我们都熟悉的痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘以及肛管直肠的溃疡等等，都可能发生或加重。而且，痔可与其他肛门病共存，在大约4?5厘米长，9平方 厘米的直肠下部，大约集中了13类，50余种肛门病，它们的症状多半是出血、肿胀或疼痛，或伴发便秘、失禁、潮湿、瘙痒等，极易发生误诊。但对于孕产期患者来讲，最常见的还是痔和肛裂两个病种，特别是痔疮。日照市中医院肛肠外科胡海华

因此，我们以下主要讨论的是孕产期痔的防治。

 

1、流行病学调查的资料

这是一部分流行病学调查的资料

张文军等回顾性调查13863个痔患者，女性门诊住院率逐年提高，痔病发生尤其是妊娠期，有便秘症状者更突出。---张文军等 女痔病因及临床特点 中南民族学院学报（自然科学版）1996

下一个是日本高野正博1990年在日本大肠肛门?中的调查   因妊娠、分娩而出现或加重痔病者占全体病例的72%。

我国林志强等（2001年）调查445例孕妇，合并肛肠疾病的患者306例，占68.76%，其中合并痔病者高达86.27%，明显高于同龄未孕妇。----摘自张东铭教授《痔病》中资料

根据日本社会保障综合医院1990年的调查报告表明，女性痔病发病年龄与妊娠分娩有关。84%发生在30?50岁之间，其中以40岁为发病高峰。有分娩史者较无分娩者发病率高，妊娠6个月以后则更高。国外有专家在1977年就发现妇女分娩后6?8天，经肛门镜检查，痔病出现率占46%。认为痔病加重80%与妊娠分娩有关。

从这一图表可以看出

l 孕妇肛肠疾病患病率68.76%（痔86.27%），高于女性人群发病率55.66%。

l 26-30岁孕妇为痔病高峰段，患病率高达77.13%

另外，在这一统计表中还显示，妊娠的早、中、晚，三个时期，痔的发生也各有特点。妊娠早期多为便血，中晚期多发生血性外痔，炎性外痔。分娩期多发生嵌顿性痔和炎性外痔。且多在分娩后第一天。而且，孕次与痔病的发病率呈正相关，经产妇明显高于初产妇

总之，>70％的妇女在妊娠和分娩期将导致痔病的加重

4、痔的发病机制

在讨论孕产期痔病好发的病理原因之前，我们先回顾一下痔的发生机制。

首先，来复习以下痔的概念。

痔，是一个很古老的疾病。据说，距今3000年前，在我国殷墟出土的甲骨文中就已查到痔这个文字的原型。那么，痔的概念，也在历史的长河中，不断发生着变化。那么，传统概念认为，痔是齿线两侧直肠上下静脉丛的曲张团块，痔本身就是曲张的静脉。把静脉曲张看做是痔的本质。现在看来，是过于简单化了。

直到1975 年Thomson 通过肛门镜检查，发现正常人既无痔的体征又无肛门症状者，均有数目不等，和大小不一的肛垫凸现于肛腔内。因而提出，肛垫不分年龄、性别、和种族，是人人皆有的正常的解剖结构，痔不是病，不应该切除。于是，就有了新的痔的概念。

  痔的新概念讲：说痔即是肛垫 (Anal Cushions)又称解剖学痔，痔并非疾病，痔也不是曲张的静脉，而是肥大的肛垫。

关于痔与肛垫的关系，目前，国内多数学者的主张是这样解释，认为

l 痔的解剖学基础是肛垫，肛垫是肛管的正常组织结构，肛垫移位而成痔。换句话讲，

l 痔是肛垫移位的临床表现或后果。下面来看痔的发病机制。

关于痔的发病机制，以往有许多论述，近代已多数摒弃。目前比较公认的有机械性和循环性两大病因学说。此外，痔与盆底动力学的关系研究正在兴起。当然，这三种病因机制，往往是相互作用引起疾病发作。

1、痔的机械性病因学新概念

按照痔的机械性病因学概念，痔是肛垫支持组织 （Treitz肌）退行、变性而导致肛垫下移的结果。这就是著名的肛垫下移学说

肛垫由静脉窦、结缔组织和Treitz肌三部分组成。其中Treitz肌是肛垫的固定设施，排便结束后有使肛垫向上回缩的作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，当Treitz肌肥厚或断裂，肛垫即可出现回缩障碍，下移或脱出，即产生痔病的症状。Treitz肌的异常不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，肛垫充血肥大，排便时肛管阻力增加，促使病人用力排便，可是越用力，充血和脱出越严重，排便更困难。起初，肥大肛垫可以无症状，属于无症状痔，随着支持组织破坏加剧，痔即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂，由于痔脱出其表面粘膜易受粪便的反复摩擦而破损，出现溃疡、出血或疼痛，即成为症状性痔。这是痔的机械性病因学解释痔的发生机制。

2、痔的循环性病因学新概念

痔的循环性病因学的解剖学基础是肛垫内独特的血管模式。那就是动静脉吻合。

正常情况下，动静脉吻合宛如一个血库，通过调节吻合管的开合使肛垫供血量发生变化，从而影响肛垫的体积大小。一般情况下，全身性血管收缩物质的浓度变动很小，微循环血管平滑肌的收缩与舒张，主要受局部组织产生的物质的反馈作用所调节。同样，肛垫内的微循环也是这样。肛垫在某些因素的刺激下，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液生化变化、饮酒或辛辣食物等，均可能导致调控紊乱，激发交感神经兴奋，引起吻合管痉挛，组织缺血缺氧，继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组胺并产生局部组胺效用，毛细血管前括约肌痉挛，动静脉吻合管突然开放，导致痔静脉丛的血流量骤增，扩张充血。由于此时毛细血管关闭，动脉血经动静脉吻合管直接流入静脉，因而肛垫组织缺氧，缺氧又刺激局部组胺分泌，加重吻合管扩张，导致静脉血流淤滞、组织水肿、血栓形成等。肛垫组织缺氧会引起局部坏死、糜烂出血，Treitz肌变性 ，痔脱垂，内扩约肌张力增加，引起肛管内压升高，于是就出现症状性的痔病。

因此，痔的循环性病因学认为动静脉吻合发生调节障碍是痔发病的原因。

3、痔与盆底动力学关系

关于盆底动力障碍对痔病的影响，有专家提出肌源性高肛压和痔源性高肛压两个概念。各种原因造成的盆底肌过重负荷导致盆底下降，肌纤维及其相连的神经相应拉长，神经纤维直径变小，兴奋传导速度减慢，可能出现Treitz肌去神经性的变性、断裂，肛垫下移成痔。痔形成后反过来又刺激肛壁，通过痔?括约肌反射，引起括约肌收缩增强，肛压升高，增大病人排便阻力，粪便强力通过高压的肛管时，不但影响肛垫内血液回流，造成严重的充血，还会拉长或撕裂肛垫的支持组织，肛垫失去支持而位置下移，从而使肛垫由间歇性脱出发展为持续性脱出成痔。如此恶性循环，使病情不断恶化。这是专家学者们这样论述盆底动力学与痔病的关系。

孕产期痔病好发的病理原因

孕妇的痔病，中医认为病因是“血养胞胎，热结大肠”。现代医学对孕产期多发痔病的机理，按以上提到的痔的发病机制，得到了比较圆满的解释。我们来看一下。

首先，妊娠期增大的子宫压迫，可以阻碍痔静脉丛的回流，那么肛垫血液动力调控就会发生障碍，这是导致痔病发生的重要因素。另外，子宫压迫，腹压增大，还可以引起盆底下降，神经牵拉导致括约肌功能异常，这也是痔发生的重要因素。

孕激素和松弛肽等激素作用使盆底与肛管支持组织松弛，可以加重肛垫下移

另外，妇女自孕第6周起，外周循环血量开始增多，32?34周时达到高峰，增加量平均在1400毫升左右。据文献报道，妊娠期盆腔内动脉血流量增加25%。与此相应，盆腔静脉的血量亦随之增加，静脉压随之升高。由于盆腔血容量的增加，痔静脉回流受阻，同样会导致肛垫的血流动力调控障碍，动静脉吻合功能出现异常，形成痔。或使原有的痔，症状加重。，

因此，随着妊娠月份的增大，不少人都会患痔病，原来轻度的也可能加重。

孕产妇痔病的危害

孕妇得了痔疮，因为怕影响胎儿，大多不愿用药或手术，饱受痛苦，会严重影响生活质量。同时便血会增加孕妇心理负担，反复出血会引起贫血，还有些孕妇因为担心排便加重肛门疼痛不敢进食。这也大大影响了胎儿的发育。痔核在行走、咳嗽等腹压稍增时即能脱出，影响孕妇正常活动

不断加重的症状，如出血，疼痛，排便困难等同时也加大了孕妇的精神体力负担。而且会有35%以上的分娩因痔病而使处理变得复杂

因此孕妇痔病防治研究值得重视。

临床症状

痔病常有便血、脱出、疼痛等症状，孕产期的痔病也同样具备。但产褥期妇女的痔与一般情况还是有所差别的。

随着分娩的到来和结束，痔的症状会达到峰值。这时病情多以脱出水肿，并伴有粘膜的脱垂为主。

这是孕产期妇女痔病的一些图片资料，很痛苦。

我汇报这个题目的目的。一是我们都要重视这一特殊时期妇女的肛门保健和痔病的治疗，二是这一时期的患者，药物保守治疗和手术治疗虽然都有一定的风险和困难，但是，在征得家人配合的情形下，还是应该鼓励患者选择适当的时机，积极治疗。

痔病对孕产妇和胎儿均有危害，疾病虽小，不可忽略

21世纪的妈妈需要更高的生活质量

对孕产妇痔病：保守治疗，积极干预，安全施治

治疗分期

这是一张孕产期痔病治疗的分期表格。

胚胎发育分三个阶段。即胚卵期（受精?第1周末）、胚胎期（第2?8周）及胎儿期（第9周?出生）。表上的时间标注只是个大约习惯说法。一般来讲，对妊娠3个月内的痔疮患者，都应尽量采取保守治疗，因为此期血中孕酮较低，会阴部的各种刺激均可反射性地引起子宫、阴道收缩，造成流产。另外在胚胎前两期，各种药物对胎儿易产生影响，造成畸形，故此期为绝对危险期。因此，对各类痔疮，均应尽量延期到3个月以后进行治疗。

妊娠4?7个月，胎盘可产生足够的孕酮，此期妊娠进入相对安全期，会阴部的一般性损伤刺激对子宫、阴道反映较轻，故对急性血栓性外痔、疼痛严重的肛裂以及1、2度内痔出血者，可行损伤性较轻的治疗，但对复杂且创伤性较大的手术，以及有习惯性流产及早产史者应禁忌，以防引起流产。

妊娠8?10个月，因胎儿增大，以及体内激素的变化，易发生炎性外痔、内痔脱出及出血。可选用安全的药物治疗，尽量不用硬化剂注射治疗，有条件的最好还是延迟到分娩时或婴儿断奶以后手术。

产褥期，为产后4周，随着分娩的到来和结束，由于产后腹内压力降低，静脉回流障碍解除，水肿的痔疮常可自行变小萎缩，不再需要手术治疗。但对于伴有血栓形成，以及肛裂疼痛的患者，在不影响泌乳的情况下，应采取积极地治疗手段。

治疗方法

首先应重视基础治疗。--保持健康的心理状态，怀孕期间应定时去医院复查，怀孕前做一个肛门的检查，多饮水、改变饮食结构多进膳食纤维，养成良好的排便习惯，保持大便通畅，防治腹泻，适当进行一些轻量活动，避免久站、久坐。温水坐浴，保持会阴部清洁等。这些措施对各类痔的治疗都是必要的。有研究表明对痔疮患者实施健康教育，改变生活方式和常做提肛运动，有助于减少痔疮复发的痛苦，提高生活质量。

常用药物的选择

痔的口服药物包括微循环调节剂和非特异性药物两类。微循环调节剂或称静脉活性物质，其治疗痔的理论基础是血液动力调控障碍学说。对改善痔的水肿、出血甚至糜烂、坏死等一系列症状有一定的治疗效果。这类药物有

香叶木甙（爱脉朗）属于天然药物，治疗急性痔疮发作。在欧洲是治疗静脉曲张和痔的常用药，使用已经十余年。

主要成分：地奥司明450毫克，橙皮甙50毫克

适应证/功效：1、静脉淋巴功能不全相关的各种症状（腿部沉重、疼痛、晨起酸胀不适感）。2、急性痔发作有关的各种症状。

孕妇及哺乳期妇女用药：怀孕：动物实验并未显示有任何致畸作用。进一步而言，到目前为止，对人类尚无有害作用的报告。哺乳：虽然尚无有关药物随母乳分泌的资料，但治疗期间不推荐母乳喂养。

复方银杏叶萃取物胶囊（静可福）【复方银杏叶萃取物胶囊适应症】用于静脉-淋巴功能不全的相关症状治疗（下肢沉重感，疼痛，下肢痉挛发麻）；用于急性痔疮发作相关症状的治疗。药品名：复方银杏叶萃取物胶囊
【主要成份】标准银杏叶萃取物(含24%黄酮糖苷和6%的银杏苦内酯一白果内酯)等。
【适应症】用于静脉-淋巴功能不全的相关症状治疗（下肢沉重感，疼痛，下肢痉挛发麻）；用于急性痔疮发作相关症状的治疗。
【孕妇和哺乳期妇女用药】妊娠：动物试验中未发现任何致畸作用。迄今尚无任何致畸作用的报道。哺乳：本品是否进入母乳尚无定论，因此不建议哺乳妇女使用。

草木犀流浸液片（消脱止-M）在日本治疗痔病已超过一千万例，1992年进入中国。【功能主治】l、治疗因创伤、外科：F术等引起的软组织损伤肿胀。症状如：扣挫伤、骨折、慢性劳损、烧烫伤、整形手术、静脉曲张、静脉炎、淋巴回流障碍等各种原凶所致软组织损伤肿胀。2、治疗各期内痔、混台痔、炎性外痔、血栓性外痔等各种类型痔引起的出血、脱发、疼痛、肿胀、瘙痒等。也可用于痔手术后肿胀、疼痛的治疗。

【孕妇及哺乳期妇女用药】没有实验证据表明该药可能会引起胚胎致病或胎儿畸形以及影响新生儿形态学改变和发育。但是正如所有药物一样，妊娠初期应谨慎使用。

羟基芦丁--是一类植物糖苷中提取的黄酮类物质。在印度尼西亚有治疗孕期痔病的观察报道，提示对于妊娠期妇女痔的治疗安全有效。

复方芦丁（强力痔根断）孕妇及哺乳期妇女慎用【主要成分】：胶原蛋白200mg，芦丁30mg，狭叶番泻果实干浸膏（4-5：1）7.5mg。

【功能主治】：用于痔疮及其相关病症，如瘙痒，灼痛。

【禁 忌】：完全性机械性肠梗阻，绞窄性肠梗阻，脱肛患者及孕妇忌服。

马栗树提取物（七叶素、迈之灵）

 [ 主要成分 ] 欧洲马栗树籽提取物150mg ，按无水七叶皂苷素 （Escin）计算，相当于30mg三萜糖苷。

　　1、慢性静脉功能不全

　　2、各种原因所致的软组织肿胀、静脉性水肿。

　　3、痔疮，内外痔急性发作症状如：肛门潮湿、瘙痒、便血、疼痛等。

　　非特异性药物包括止痛剂、大便软化剂、止血剂以及消炎药物。

大便软化剂：聚乙二醇4000（福松）、乳果糖、杜秘克、洋车前子等使粪便松软，达到减轻或消除便秘的症状，减少粪便对肛垫的机械性和粪便中有害物质的不良刺激。

（对产后痔病伴便秘的患者，我常使用的是济川煎加减口服治疗，配合中药坐浴，角菜酸酯乳膏，栓一起用，效果很好。）

聚乙二醇4000（福松）　通用名： 聚乙二醇4000散剂

【药理毒理】 药理：大分子聚乙二醇（4000）是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，恢复粪便体积和重量至正常，促进排便的最终完成，从而改善便秘症状。

既不被消化道吸收也不在消化道内代谢分解。

【适 应 症】 成人便秘的症状治疗。

【孕妇及哺乳期妇女用药】 孕妇：动物研究确切证实聚乙二醇4000无致畸作用。国内外临床应用数年中亦无致流产或致畸的个例报道。由于医学伦理学方面的原因，目前尚无孕妇使用福松®的安全性方面的临床研究资料。

因此，在妊娠期，需在医生指导下使用聚乙二醇4000。哺乳期妇女：口服聚乙二醇4000不会被消化道吸收。没有资料显示聚乙二醇4000能够进入母乳。因此可以在哺乳期服用福松®。

乳果糖

通用名称：乳果糖口服溶液
[成份] 本品每ml含乳果糖500mg。辅料为：乳糖、蔗糖、苯甲酸钠、氢氧化钠、焦糖、纯水。
[性状] 本品为棕黄色澄明粘稠液体。
[作用类别] 本品为缓泻药类非处方药药品。
[适应症] 慢性功能性便秘。
[禁忌]
3.妊娠期头3个月慎用。

、杜秘克【　药品名称　】 通用名称：杜密克 商品名称：杜密克

　【　成　份　】 每100ml杜秘克口服溶液含：67g乳果糖；＜11g半乳糖、＜6g乳糖。

　【　适 应 症　】 1.肝性脑病：用于治疗和预防肝昏迷和昏迷前状态。 2.便秘：杜秘克可用于需用缓泻剂的慢性或急性便秘。尤其适用于下列情况： -恢复老人或儿童正常的排便习惯； -预防大便干结成硬块； -药物引起的便秘； -手术后患者和必须卧床的病人； -肛裂或痔疮排便疼痛； -孕妇和产妇等等。  

洋车前子艾者思(车前番泻颗粒)

适应症：用于成人便秘，老年人肌张力降低引起的便秘；及痔疮病人的便秘。 ??

没有明确孕产期资料。

膏剂和栓剂的选择

膏剂和栓剂一般分中药制剂和西药制剂。种类很多。栓剂一般分非麻醉品止痛栓、收敛止血药栓、抗感染药栓等。

下面介绍我临床常使用的一种膏和栓剂----肛垫粘膜保护剂（复方角菜酸酯栓）

肛垫粘膜保护剂又称复方角菜酸酯栓即太宁栓，1980年法国研制，2001年在我国上市。太宁主要成份角菜酸酯来源于天然红色海藻，已广泛应用于食品及药品等领域。

复方角菜酸酯栓的主要成分是角菜酸酯、二氧化钛、氧化锌和固态甘油酯

l       角菜酸酯：粘附在肛肠黏膜上形成胶状覆盖，保护有炎症或受损的黏膜；包裹在粪块表面，形成润滑的外衣，防止粪便损伤黏膜并利于排出粪便

l       二氧化钛和氧化锌：止痒、减轻肛肠黏膜的充血，从而保护黏膜

l       角菜酸酯+甘油酯??润滑肠道，软化大便，易于粪便排除

   角菜酸酯＋二氧化钛＋氧化锌??起到肛垫保护作用从而促进创面愈合。

太宁乳膏是太宁栓的基本成分加入利多卡因，有一定的止痛效果。

手术时间的选择

妊娠期必须手术治疗的痔病，一般是行保守治疗无效的重症或急性痔病，如急性绞窄性痔、嵌顿痔、急性脱出性痔、急性广泛性血栓性内痔及血栓性外痔。

手术时间原则上选择在妊娠期的20---32周。36周以后因肛门及会阴部组织脆弱，充血水肿，手术后伤口难以愈合，故不宜手术。

有人认为产后一个月内，术后伤口不易愈合，也不宜手术。 但也有专家主张分娩后可立即手术。个人认为，产后的手术也应谨慎，对以外痔水肿严重的痔疮，还是先行保守治疗为好。

注意事项：妊娠期手术应十分谨慎：术前须取得病人、家属、和妇产科一生的同意，麻醉用局麻或骶麻，视病情需要在严格的胎心检测下采取创伤小痛苦轻的术式。以消除症状为主。术中、术后万一有腹痛、阴道出血或子宫收缩加强的表现，应立即请妇产科会诊处理。肛前外痔或右前内痔合并肛裂，女性在产后由于肛门前部会阴肌不同程度的损伤而变薄，术后局部伤口愈合均较缓慢，即使愈合后，在一段时间内仍可出现肛门的不适。特别是在选择内括约肌切断治疗肛裂时，如在此处借用切口，容易造成肛门功能异常。

在妊娠期痔病伴有其他肛门病或伴有泌尿系感染和生殖器官炎症，不宜轻易地采取手术治疗，以免术后加重原发病症状，延长肛门伤口愈合。

无论手术还是保守治疗，都要兼顾产褥期便秘。如果便秘不解决，会直接影响到你一切治疗的效果。

 

最后，送大家一个治痔疮的大偏方。感兴趣的专家，可以按这个题目自己找资料，有没有用，自己试试看吧。谢谢大家

佛说疗痔病经

　　唐三藏法师义净译

　　如是我闻。一时薄伽梵在王舍大城竹林园中。与大比丘众。五百人俱。时有众多比丘。身患痔病。形体羸(lei)瘦。病苦萦(ying)缠。於日夜中。极受忧恼。时

　　具寿阿难陀。见是事已。诣世尊所。顶礼双足。在一面立。白佛言。世尊。今王舍城。多有比丘身患痔病。形体羸瘦。病苦萦缠。於日夜中。极受忧恼。世尊。此诸

　　病苦云何救疗。尔时佛告阿难陀。汝可听此疗痔病经。读诵受持。系心勿忘。亦於他人。广为宣说。此诸痔病。悉得除殄(tian)。所谓风痔热痔阴痔三合痔血痔腹中

　　痔鼻内痔齿痔舌痔眼痔耳痔顶痔手足痔脊背痔粪门痔遍身肢节所生诸痔。如是痔瘘。悉皆干燥。堕落消灭。必瘥（chai）无疑。皆应诵持。如是神咒。即说咒曰

　　“怛侄他?阑帝 ?蓝谜 室利? 室里室里 摩羯失质 三婆跋? 莎诃”

　　阿难陀。於此北方有大雪山王中有大娑罗树。名曰难胜。有三种华。一者初生。二者圆满。三者干枯。犹如彼华。干燥落时。我诸比丘所患痔病。亦复如是。勿复出血。亦勿流脓。永除苦痛悉皆平复。即令干燥。又复若常诵此经者。得宿命住智。能忆过去七生之事。咒法成就莎诃。又说咒曰

　　“怛侄他 苫谜苫谜 舍苫谜 苫末泥去舍苫泥 莎诃”

佛说是经已。时具寿阿难陀。及诸大众。皆大欢喜。信受奉行。