混合痔术后疼痛管理路径的相关研究

 

 摘要 目的：探索一种经济有效、可操作性好、具有推广意义的混合痔术后疼痛管理路径，以减轻患者术后疼痛，提高疗效。方式：采取回顾性对照法，将疼痛路径管理组（管理组）和传统管理组（对照组），进行镇痛效果等相关方面的对比研究分析。结果：管理组的镇痛效果、并发症、患者满意度、住院时间均明显优于对照组；住院费用无明显差异。结论：该混合痔术后疼痛管理路径是一种镇痛效果好、操作性强、值得推广应用的疼痛管理模式。日照市中医院肛肠外科胡海华

 关键词 混合痔术后疼痛；管理路径；应用与评价

临床路径（clinical pathway CP）是针对病人管理的无序状态进行的一种优化、简化和增效的管理。[i]课题组借鉴这一先进的医疗管理模式，设计了一套较完整的混合痔术后疼痛管理路径方案，并进行了近二年的临床应用观察。为评价已建立的临床路径的有效性、可操作性和可推广性，课题组总结观察记录，对该管理路径进行了相关应用研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1．1临床资料：选择2006年5月―2008年3月间，在我院住院的手术病人共260例，其中男142例，女118例。诊断及入选标准  (1)混合痔的诊断标准：两组病例均符合《中华外科杂志》编委会、中华医学会外科分会肛肠外科学组2000年4月制定的《痔诊治暂行标准》。(2)病例选择标准：①病例纳入标准：患者年龄在20岁以上，65岁以下，符合混合痔诊断标准，患者同意纳入疼痛临床路经观察组。②病例排除标准：患者年龄在20岁以下或65岁以上，患有心脑血管疾病、糖尿病、血液病以及其他严重危及生命的原发性疾病及不适宜手术者，妊娠及哺乳期者等。

1．2制定临床路径：分析混合痔术后不同时期疼痛的特点，由科主任、主管医生、护士长、责任护士组成临床路经研究小组。在对以往病例对比分析，和对病人的反复调查基础上，经研究讨论，最后确定疼痛管理的临床路径，制定统一的观察记录表格。

1．3培训研究成员：临床路径研究小组成员接受统一的管理培训，熟悉观察方式、标准,确保临床观察记录及医疗处理的一致性。

1．4实施方式：在完善术前检查前提下，所有患者均采取骶管麻醉方式，取开放式痔切除术（痔外切内扎术，Milligan-Morgan手术）术式。对照组以常规术后处理方式管理病人；路径管理组细化术后疼痛，根据不同疼痛时间、疼痛诱发原因、疼痛特点等，按照制定的管理路径来分别采取措施，并进行观察记录。

1．5具体疼痛管理措施路径见表1

表1 临床路径管理流程

疼痛分期	医疗处理方法	护理观察
流程1 术中疼痛	2%利多卡因10ml与0.25%布比卡因5ml骶管麻醉；术毕创面注射复方盐酸利多卡因；肛内填塞太宁栓一粒；复方萘普生栓一粒；三七粉油沙填塞压迫包扎。	术前心理指导；告知手术注意事项；皮肤准备；清洁灌肠
流程2 术后当晚       流程3 首次排便 （术后第1天）   流程4 换药 （术后第一天至出院）   流程5 脱线期（术后第4-6天）	常规静滴止血药物及抗生素；镇痛剂萘普生钠0.275g加入250ml生理盐水静滴并地西泮5mg口服；了解首次排尿情况；伴有前列腺增生者予盐酸坦索罗辛胶囊0.2mg，每日1次，睡前服；评估并记录疼痛程度；     了解患者既往排便习惯，便秘者予聚乙二醇4000散剂1包口服，日2次；便前开塞露2支注肛；评估并记录疼痛程度。     观察伤口情况；观察排便情况；中药肛肠洗剂（自制方剂）坐浴日2次；太宁乳膏及太宁栓换药日1次；评估并记录疼痛程度；2分及以上疼痛者，仅以太宁乳膏换药，并予复方萘普生栓1粒塞肛。   观察伤口情况；继续中药坐浴；注意观察清除脱落线结；观察出血情况；消坠合剂（自制中药方剂）口服日2次。	指导术后饮食；告知术后注意事项；指导术后首次排尿。     指导首次排便，指导术后饮食及活动。       指导排便、饮食及活动。       指导饮食及活动。告知脱线期注意事项。

2．结果：

2.1 疼痛评估标准：由于疼痛是一种主观精神活动，要客观评价极为困难，只有依靠间接法综合分析。我们借鉴寺井在用VAS主观评价疼痛的基础上，再由护士根据临床观察评分，进行客观评价的方式作为评估标准。观察条目及评分标准见表2[ii]

               

得分    主诉	肌紧张体动	呼吸参数
1    无痛	能轻松地改变体位，四肢移动平稳	能完全按要求进行深呼吸
2   仅在肢体动时有疼痛	如需要，可在短时间内改变体位，四肢平稳移动	勉强可以完成深呼吸
3   即使安静在时也感疼痛	在别人的帮助下，勉强移动四肢 但能忍受	呼吸平稳，间或完成深呼吸
4   主诉有疼痛	改变体位即感全身紧张	即使在指导下仍不能完成深 呼吸
5  不断呻吟，诉说疼痛	作出反应	呼吸表浅，偶尔出现憋气

2.2 镇痛效果

   两组镇痛效果情况见表3。组间比较采用X²检验（P<0.01）,有显著差异。

表3两组镇痛效果情况比较（单位：例n）

组别	例数n	疼痛程度（％）
		1分         2分           3分          4分
管理组	130       31(23.85%)   97(74.62%)      2(1.53%)     1(0.08%)
对照组	130       7(5.38%)     48(36.92%)      69(53.08%)   6(4.62%)

 * P<0.01   VS对照组   

2.3总疗效对比

两组病人均达到临床治愈标准，总疗效相似（P＞0.05），无统计学差异。

2.4 并发症发生率

①创缘水肿：管理组术后仅2例出现创面水肿，无血栓形成，中药坐浴后缓解；对照组出现12例水肿，1例皮下血栓形成，经扩创去栓并中药坐浴后缓解（P<0.05）。有统计学差异。②术后排尿：观察管理组术后仅1例出现排尿障碍，经诱导后自行排尿；对照组出现31例排尿障碍，5例需导尿排出（P<0.05）。

2.5 住院时间、患者满意度、住院费用比较见表4

表4 两组患者住院时间、患者满意度、住院费用指标比较