肛瘘的诊治

肛瘘的诊治进展

 

     1. 诊断依据：参照中华人民共和国中医药创业标准《中医病证诊断的疗效标准》（1995.1.1）制定。症状：肛旁生疮，疼痛、持续性、渐重，或伴发热热寒，便干尿赤，溃后不收口，反复流脓水。体征：肛缘外有溃口，一个或多个，扪之局部皮下有硬条索状物不清，肛内指诊与硬条索状物延伸方向上相对应的肛窦加深变硬触痛。其它检查：必要时可做肛门腔B超、CT、核磁共振检查。分类：本病依据瘘管及外口的数量，和瘘管所侵及肛管、直肠周围间隙的不同，分为低位单纯性肛瘘（单纯性内盲瘘）、高位复杂性肛瘘（复杂性内盲瘘）四类。其内涵上应该包括肛周脓肿。我们08年1至7月份一次手术的肛周脓肿以超过肛瘘。日照市中医院肛肠外科胡海华

      2.   治疗
    (1)  内治：本病一般不需要内治疗。
    (2)  外治：肛肠洗剂1号洗剂（自制剂）1包水冲坐浴2次/日。
    (3)  手术治疗：
     ① 低位肛瘘：
切开术：

     手术方法：麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。仔细检查肛瘘外口的走向、数目、以探针探之，探出内口，顺出探针，沿之切开管壁，修剪刀口，如有支管，分别予以处理。术毕填塞红粉油纱，加压包扎。
     术后处理：24小时后即可排便，便后肛肠洗剂1号洗剂（自制剂）1包水冲坐浴，2次/日，红油粉纱条（自制剂）换药，2次/日。也可配合使用西药抗生素，以防治感染。疼痛者，则予及时镇痛。如有尿储留，则穴位按摩（中极、关元）或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。如有便秘，辨证用中草药内服。如术后肛门坠胀，则用消坠合剂（自制剂）口服。
     注意事项：探针探查内口时，切忌暴力，以免造成假内口，影响治愈率。切口设计要合理，避免过大或过小，影响愈合。换药时，注意清洗内口，以免内口的早期愈合，影响疗效。坐浴时，水温不宜过高，以免伤及肉芽，延缓愈合。本术式容易导致内口残存，增大产生后遗症的机会，如漏液等。故一般不宜采用。
切除术：
     手术方法：麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。仔细检查肛瘘外口的走向、数目、以探针探之，探出内口，顺出探针，然后沿探针予以切开，将管壁剔除，修剪刀口，如有支管分别予以剔除。如创口过大，则考虑缝合部分支管。术毕，创口内填塞红粉油纱，加压包扎。

     注意事项：探针探查内口时，切忌暴力，以免造成假内口，影响治愈率。切口设计要合理，避免过大或过小，影响愈合。换药时，注意清洗内口，以免内口的早期愈合，影响疗效。坐浴时，水温不宜过高，以免伤及肉芽，延缓愈合。该术式由于切除彻底，很少造成瘘管遗留，故治愈率高。愈合后肛管一般不会变形，故后遗症较少，是我们的常用术式。
     ②高位肛瘘

切除挂线术：

手术方法：麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。如原发内口在后正中位时，则先在肛门后正中位做一放射状切口，沿肛门括约肌外逐渐到达肛管后深间隙，显露出瘘管管壁，予以切开，然后以探针仔细探查瘘管所至位置，分别予以切开，并清除管壁组织，向肛门外扩大创口，以利引流。再以探针从肛管后深间隙，在耻骨直肠肌外缘向肛内探寻，探出通向肛门的管腔，从肛内引出探针，将原发内口周围的炎性组织予以切除，用探针引入橡皮条，行松挂线处理。如果在骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上有溃破的内口，则在行松挂线处理，即分段挂线。如果瘘管位于肛管前深间隙内，则先沿外口方向向肛门方向切开，彻底显露肛管前深间隙，再探寻通向肛门的管道，予以挂线处理。并注意有无向对侧延伸的管腔，如有则行切开对口引流。术毕，创口内填塞红粉油纱，加压包扎。

术后处理：24小时后即可排便，便后肛肠洗剂1号洗剂（自制剂）1包水冲坐浴，2次/日，红油粉纱条（自制剂）换药，2次/日。也可配合使用西药抗生素，以防治感染。疼痛者，则予及时镇痛。如有尿储留，则穴位按摩（中极、关元）或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。如有便秘，辨证用中草药内服。
     注意事项：术中应最大限度的保护肛门括约肌，只要没有骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上溃破的内口，则一定不要损伤耻骨直肠肌。如主管道在肛管后深间隙，务必查清有无向两侧耻骨直肠肌外侧隙、直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的瘘管，如有则一并切除。如有向直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的瘘管，还要仔细探查肠壁上是否有溃口，如有，则行分段挂线术处理。如瘘管在肛管前深间隙则一定注意是否有通过中线向对侧延伸的管腔，如有，则行对口引流。术后换药时，务必防止一周以内的假愈合，如有，则应及时切开处理。换药时，一定注意切口深部的生长情况。橡皮条紧线时，应在手术后三周左右。且至少紧三次，才让橡皮条脱落。以最大限度地保护肛管功能。愈合过程中，应尽量采取措施延缓肛门外创口生长的速度，以免深部创口引流不畅。

难点分析：

肛瘘治疗的难点之一，在于高位复杂性肛瘘，原因就在于高位肛瘘手术治疗时涉及耻骨直肠肌的问题。因为上述肌肉对肛门括约功能至关重要，一旦伤及此肌肉，肛管功能一定受损。因此，手术治疗中，如何保护好耻骨直肠肌是保护肛管功能的关键。切除挂线术不仅完好的保护了耻骨直肠肌，即使其它肛周肌肉，也用挂线的方法处理。进一步保护了肛管的功能。并且此术式是敞开式的，对瘘管侵及的位置能一目了然，故能一次切除。所以还能提高治愈率。但是当瘘管侵及了直肠后间隙及两侧的骨盆直肠间隙后，一旦在肠壁形成溃口（继发性内口），则耻骨直肠肌就完全无法保全了。肛管的功能则有明显下降。今年以来，我科共收治高位复杂性肛瘘患者55例(男46例，女9例)患者中，有1例患者在直肠后间隙的肠壁上形成溃口，术后肛管功能明显下降，虽经锻炼，控制稀便的能力也还较弱。而其它患者的肛管功能手术前后没有差异。由此看来，当高位瘘管侵及直肠后间隙和骨盆直肠间隙后，如果在肠壁上形成溃口，如何保护耻骨直肠肌的完整性，将是我们需要攻克的最大难点。

从去年11月至今年7月我们共收治肠壁发生继发性内口的高位肛瘘4例，采取了双挂线并定向紧?的方法，全部病人肛门功能良好，控便能力手术前后无改变。但样本尚小，需进一步观察。

最近北京朝阳医院的王教授采用生物膜填塞技术治疗低位肛瘘，获得一定效果，如果经验成熟，我们是否及时吸收过来用于肛瘘的手术治疗，如能成功，那将是患者的最大福音。特别是高位肛瘘中的肠壁上形成继发性内口的患者。另外，因为肛瘘疾病的特殊性，我们不主张以保守治疗为主，这在国内也已形成共识。否则，只能浪费国家的医疗资源。有学者也指出，带瘘生存的问题，我们认为也不是万全之策，因为瘘管组织毕竟是炎性组织，它也能异常增生，最后癌变。我们今年就收治过此类病人2例。