日照市中医院肛肠外科胡海华  对于坐骨直肠窝脓肿的切口位置的选择，应注意些什么？
一、肛管直肠周围脓肿 （一）概述： 肛管、直肠周围脓肿指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 脓肿可由特定的和非特定的病因引起： 1、特定的病因包括如下: 1.外来细菌的侵入. 2.创伤 .3.恶性肿瘤 4.放射 5.免疫减退状态. 6.感染性皮炎 7.结核 8.放线菌病 9,克罗恩病 10.肛瘘 11.手术 2、非特异性的肛管、肛门直肠脓肿和肛瘘被认为是肛窦管堵塞引起的 
（二）临床表现： 1、肛周脓肿: 特征为肛门外浅表/触痛的肿块, 全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。这是肛门直肠脓肿最常见的类型,约占40%-48%,仅少部分与潜在的肛瘘有关. 治疗: 脓肿应该被及时的引流, 缺乏波动感不是延迟治疗的原因, 用皮下穿刺针穿刺脓肿部位是简单的诊断检查. 特殊情况下抗生素可以作为辅助治疗. 2、坐骨直肠窝脓肿: 可以表现为臀部巨大的红肿/质硬/触痛肿块或者实际上并不明显,病人只觉得激烈的疼痛,活动和排便时痛加重，可能有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。这种类型的脓肿占20%-25%. 治疗: 适当的坐骨直肠脓肿引流, 要求切口尽可能靠近内侧,距离肛门2.5cm外，不要求在波动感最明显处,可避免下一步的瘘管切开术, 脓腔需要冲洗, 一旦使用抗生素,应该持续48小时. 3、骨盆直肠脓肿: 少见，但很重要，患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，检查：直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，必要时作肛管超生检查协助诊断。 治疗：切口同坐骨直肠窝脓肿，食指定位，充分扩开脓腔及间隔，引流。 4、直肠后脓肿: 症状同骨盆直肠脓肿，治疗同骨盆直肠脓肿，但其切口更偏向后方。 5、高位肌间脓肿： 位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间，提肛肌上方，相对少见,多数报道中少于2.5%, 亦有报道为9.1%, 症状之一是自肛管排出脓液，直肠内偶有钝痛。 治疗: 有效的治疗要求对感染的过程要了解,更重要的是在麻醉下找到证实在隐窝水平的内口,如果发现内口应当作外引流,如果没有可能要作内引流.值得注意的是内口在提肛肌上方时外引流会导致高位括约肌外的肛瘘, 这种后果处理起来相当复杂. 肛管直肠周围脓肿，是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 二、肛瘘 肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 ?? （一）、病因 肛瘘多为一般化脓性感染所致，肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患，所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合，最终形成瘘管，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 ? （二）、病理 肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。 内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。 一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。 ?? （三）、分类 肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类：  ?
1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常中仍一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 ? 2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距离肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 ? 3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 ?? 4.括约肌外肛瘘 最少见，占1%，为骨盆直肠肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。 marks及ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘特点，说明括约肌间瘘临床表现单纯；而后3种肛瘘病史长，手术及脓肿引流次数多，马蹄型或蔓延多见，外口在侧方及多个也多见。 （四）、临床表现及诊断 1、肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。多数无全身症状；当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时，反复炎症感染，会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。 2、如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。 直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。x线造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。 （五）、治疗 
| | 肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理，以及肛瘘的解剖结构制订。 |
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肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。 1、挂线疗法 这是一种瘘管缓慢切开法。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法：? 2、肛瘘切开术 手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。 3、肛瘘切除术 与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法适用于管道较纤维化的低位肛瘘。 4、肛瘘切除一期缝合 本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。 5、肛瘘切除后植皮 肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。 6、蹄铁型肛瘘的治疗 应采用瘘管切开加挂线疗法。 7、滑动性粘膜瓣前移闭合内口 完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。 在具体手术操作中，一定要仔细寻找到内口，并防止切断肛管直肠环。 ? （六）、结果 肛瘘手术后的结果好坏与肛瘘的类型及术者经验有关。goligher认为对低位肛瘘，各种治疗方法都有效，但高位肛瘘则处理较复杂，并常有并发症发生。 肛瘘术后并发症： ① 复发--肛瘘术后复发，多因术中未找到内口，一般复发率为10%（1%～9%）。 ② 肛门失禁--早期暂时性肛门失禁常发生，多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关； 若括约肌受损，则有不同程度的肛门失禁，轻者为暂时性，一般在2～3周内恢复；重者则有不同程度的永久性肛门失禁，如排气失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此对有侵犯多层括约肌的肛瘘，最好行挂线治疗，或分期手术。 ③ 直肠粘膜脱垂--常无症状，不需切除，若并发失禁则需手术治疗。 ④ 慢性肛瘘癌变--偶有在肛管处发生癌变的报告，癌肿位于肛门周围或直肠周围组织处，多为粘液腺癌，其处理与原发性肛管直肠癌相同。 | 
