病例二：急性淋巴细胞白血病，早期表现为胃部肿块、胸腹水

病例二、患者，女性，32岁，上腹胀痛、乏力、纳差，心悸，月经多1月余入院。

       患者于1个月前无明显原因上腹胀痛，伴有乏力，心悸，活动后加重，月经量多。两周前在当地医院腹部CT及胃镜检查后诊断为胃癌伴腹腔内和腹膜后淋巴结转移。后到我院求治，先后就诊于普外科和妇科，由普外科收住院，准备行胃癌根治术。患者2个月前曾行畸胎瘤手术。上海长海医院血液内科王健民

       入院后查体，神志清，贫血貌，浅表淋巴结未触及，双肺下呼吸音弱，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率110次/分，节律整齐。腹略膨隆，触诊腹软，上腹轻压痛，上腹部可触及4×5cm大小包块，质硬，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阳性。血常规WBC 2.5×10⁹/L，分类可见异常细胞，Hb 83g/L，Plt 63×10⁹/L。患者有中度贫血，白细胞和血小板减少，外科医生认为需要排除血液病，请血液科会诊。

       我们复习病史并再次查体，发现其胸骨中下段压痛，结合其红细胞、白细胞和血小板三系均减少，也称为全血细胞减少，认为应考虑急性白血病，应行外周血涂片和骨髓检查。全血细胞减少可见于四十余种疾病，可以为血液系统疾病，也可能为非血液系统疾病，非血液系统疾病较常见的为肝硬化、脾功能亢进症、系统性红斑狼疮等。血液系统疾病导致全血细胞减少，较为多见的是再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征和阵发性睡眠性血红蛋白尿等，这些疾病的诊断均需要行骨髓象检查。

       外周血涂片发现异常细胞，骨髓象有核细胞增生活跃至明显活跃，有一类形态异常细胞占96%，细胞化学染色及免疫组织化学检查提示为淋巴细胞。复查胃镜及病理活检，提示病变部位有大量异常淋巴细胞浸润。根据临床表现、血象、骨髓象特点和病理检查，患者明确诊断为急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤，其腹部表现为淋巴细胞白血病局部组织浸润所致。

       白血病是血液系统恶性肿瘤，成人急性淋巴细胞恶性程度高，起病急，病程短，可以侵犯全身各个器官组织，易侵犯的部位是肝、脾、淋巴结。病人胸部X片、腹部B超、腹部CT、胃镜发现胃部肿块、腹腔内和腹膜后淋巴结肿大、胸腔积液、腹腔积液以及腹部查体可触及的包块，均可用白血病细胞浸润来解释。值得一提的是，胸骨中下段压痛是急性白血病较为特异的体征，如果患者血象异常，应高度怀疑白血病。经过1个疗程的化疗，这个病人的血象、骨髓象提示白血病完全缓解，胸腹水和腹部肿块消失。随后进行正规巩固强化治疗。

       这例病人提示，恶性肿瘤的诊断，影像学（包括胃镜、B超甚至CT）检查固然重要，要尽可能取得细胞学和组织学证据，使患者得到早期诊断，及时治疗，以免错过治疗的良好时机。部分急性髓细胞白血病患者以骨髓外的病变为首发表现，独立的髓外白血病细胞形成的肿块称为“绿色瘤”。例如，我们曾见到因脊髓浸润导致截瘫，以腹部肿块为首发表现，诊断为“阑尾炎”进行手术治疗的患者。这名病人如果不是明确急性白血病诊断，很可能要行开腹探查手术，手术切除肿瘤虽可以降低肿瘤负荷，但该例患者全血细胞减少，如果手术，可能出现严重的感染、出血等并发症，后果不堪设想。同时，白血病细胞对化疗比较敏感，化疗后肿瘤很快变小甚至消失，可免除手术痛苦。