病例三：重症再生障碍性贫血合并严重感染??怎么治疗？

 

病例三：患者，男性，26岁，因高热，头晕、乏力，全血细胞减少2周入院。

 

       病房里来了一位年轻军官，2周前无明显原因出现持续高热，体温38.5-39.5℃，咽痛，头晕，乏力，纳差。近1周皮肤出现多处出血点，伴牙龈和鼻出血。在当地医院查血象wbc 1.5×10⁹/l，n 30%，l 70%，hb 62g/l，plt 23×10⁹/l，骨髓象检查提示再生障碍性贫血，转至我院。查体发现，神志清楚，高热面容，精神萎靡，全身皮肤多处散在出血点，尤其双下肢为重，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心律齐，心率120次/分，肝脾未触及。血象wbc 1.2×10⁹/l，n 10%，l 75%，hb 52g/l，plt 8×10⁹/l，网织红细胞0.2%，肝肾功能正常。ham、coomb、rouse以及抗核抗体等免疫学指标均阴性。骨髓象涂片有核细胞增生极度低下，全片未见巨核细胞，易见非造血细胞。上海长海医院血液内科王健民

       病人有贫血、出血、发热，血象三系减少，骨髓象增生极度低下。外周血中性粒细胞低于0.5×10⁹/l，为粒细胞缺乏状态，合并重症感染，败血症可能。血小板低于20.0×10⁹/l，有重要脏器出血（例如脑出血）而危及生命的可能，因而病情危重，需要迅速明确诊断，给予必要的紧急处置。

       根据病人的临床表现和实验室检查结果，我们考虑该患者以重症再生障碍性贫血的可能最大，伴有严重感染。同时要除外以下几种疾病。首先是急性造血功能停滞，该病血象表现主要是贫血，白细胞、血小板一般正常，骨髓中主要表现红细胞系统显著减低或消失，约90%的病人在骨髓涂片的尾部及边缘部可找到具有特征性的巨大原始红细胞，并且此病为自限性病程，骨髓象改变一般在7-10天左右恢复正常。而此病人血象、骨髓象三系低下，骨髓未见巨大原始红细胞，治疗后也无好转，不能诊断为急性造血功能停滞。其次，要与急性白血病和骨髓增生异常综合征相鉴别，上述两种疾病骨髓象可见到异常的原始及早期幼稚细胞或有明显的二系以上的病态造血，与此病人的骨髓象不符，故可排除。最后，根据病人无肝炎、肝硬化病史，骨髓象表现及辅助检查结果（ham、coomb's、尿含铁血黄素、抗核抗体等指标）可除外脾功能亢进症，风湿免疫性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起全血细胞减少的疾病。患者临床表现、血象和骨髓象特点完全符合急性再生障碍性贫血的诊断标准，诊断明确。

       急性重症再生障碍性贫血的治疗包括积极的对症支持治疗和有效的对因治疗。对症重再障有效的治疗方法主要有免疫抑制剂和造血干细胞移植。考虑到患者有严重感染，我们希望一方面应用免疫抑制剂，如环孢素a、糖皮质激素等，并给予g-csf等细胞因子，常规止血药物，输红细胞和单采血小板等支持、对症治疗。一方面积极进行供体的筛选，让其与3个同胞兄弟作hla配型，另一方面积极控制感染，尽量为患者创造一个接受移植治疗的条件。患者入院后高热持续不退，我们先后应用了复达欣、泰能、大扶康等多种高效广谱抗生素抗细菌和抗真菌治疗，没有明显疗效。

      二周过去了，患者有两个哥哥hla完全相合，体检也符合供造血干细胞移植供体的条件。但患者的感染继续加重，相继出现严重的肺部感染，鼻腔和鼻窦感染导致右侧颜面部严重肿胀，同时出现了肛周脓肿，伴有多部位出血和严重贫血。在这种状况下，只有进行造血干细胞移植，才有一线希望挽救病人的生命，但移植前需要应用大剂量化疗药和免疫抑制剂，患者随时可能因为感染加重和重要脏器出血而死亡，移植的风险极大。

       怎么办？经过反复权衡，征得家属同意，我们决定紧急实施造血干细胞移植。我们制定了周密的移植预处理计划和对症支持治疗方案，在给予病人环磷酰胺40mg/kg，连用2天，兔抗人胸腺球蛋白2.5mg/kg，连用4天预处理后，输入动员采集的供体外周血造血干细胞。移植后的前8天患者的一般情况没有改善的迹象，头面部高度肿胀，进食困难。虽然目前学界多不主张输注粒细胞，因为病毒感染和输血反应多由粒细胞所致，但考虑到该患者的具体情况，我们连续给患者输注了两次单采的供体中性粒细胞，同时加强对症支持治疗，尽量维持其生命体征的稳定。移植物后第11天，奇迹出现了，患者白细胞升至1.0×10⁹/l，n 50%，体温开始下降，病人感到前所未有的轻松，移植后14天，wbc 1.5×10⁹/l，n 60%，hb 62g/l，plt 18×10⁹/l，体温开始逐渐恢复正常，多部位感染治愈，出血症状消失，陈旧出血开始吸收。移植后第30天患者血细胞基因型转变为供体型，证明移植成功。贫血症状持续改善。患者于第38天出院，除血红蛋白仍为82g/l外，wbc和血小板正常。鼻部因鼻梁骨塌陷而遗留有畸形外，说明当时鼻部感染相当严重，体检其他部位未发现异常。该患者的紧急移植成功有效地控制了感染，挽救了其生命。如果不进行移植，提高中性粒细胞的数量和功能，提高患者的免疫功能，药物很难控制和治愈如此严重的感染。说明对病人的处理应当审时度势，当机立断，敢冒必要的风险，从病人的最大利益出发，尽最大可能挽救病人的生命。

      目前病人门诊随访5年，血象、骨髓象均正常，未出现移植物抗宿主病等并发症。去年患者鼻部经整容手术也恢复了外观。

 

（注：该例是1999年的，文章是6年前写的。2006年我院一名护士得了重症再障合并严重感染，情况类似，接受紧急移植后也恢复了健康）