侧颅底手术面神经保护

侧颅底手术中的面神经保护

面神经控制面部表情肌的运动、舌前1/3的味觉并控制镫骨肌反射。面瘫可导致不同程度面部畸形、发声改变及眼部疾患等。其功能的保留与否，对患者的生活质量及主观社会功能的恢复有很大的影响。Mehta(1)等通过临床计量表对较大样本面瘫患者进行生活质量调查，发现面神经功能改善一度，患者生活质量评估可上升8个百分点（百分制量表）。对于侧颅底手术病人，术前面神经功能多是正常的，而在手术中由于肿瘤与面神经关系紧密或面神经遮盖手术术野(2)，往往需要牺牲面神经功能，导致术后病人永久性或暂时性面瘫，给病人带来生活工作上的极大困扰，因此术中应尽量保护面神经，保留实用功能。上海新华医院耳鼻喉头颈外科汪照炎

解剖

侧颅底区域是指眶下裂与岩枕裂延线相交的三角形解剖区域，由于该区域内含颈内动脉、颈静脉球、后组颅神经、面神经、位听神经等重要解剖结构，故该区域的外科手术对耳神经外科大夫一直极具挑战(3)。

面神经出脑桥后可分为六段：桥小脑角段，内听道段，迷路段，鼓室段，乳突段及颞骨外段。其中前三段较易在侧颅底手术中受损。     

常见损伤病因

进行侧颅底手术主要是进行肿瘤的切除（如听神经瘤、颈静脉球体瘤等）或一些功能性手术（如前庭神经切断术治疗梅尼埃病等）。这些疾病中面神经鞘膜瘤或累及面神经的恶性肿瘤术中面神经的损伤多是由于手术直接损伤；其他肿瘤手术导致面瘫的原因为术中损伤营养神经的血管；术中过多、过猛的牵拉，粗暴的操作等(4)。

侧颅底最常见的病变是听神经瘤。术中除前庭神经必将损伤外，蜗神经的损伤率最高，其次即为面神经。面神经以特殊运动神经纤维为主，较为坚韧，通常术前面瘫罕见。临床上只有超过5cm的大型肿瘤才会引起术前面瘫，而术前面瘫往往预示着预后不良。影响术后面神经功能的因素很多，除手术径路（下文详述）外，手术医师的操作技巧、肿瘤的大小及面神经与肿瘤的粘连情况都将影响术后面瘫的发生率。肿瘤越大，面神经的功能越难保留。超过4cm的大型听神经瘤术后面神经功能满意率（HBI，II级）为50%左右，而在小肿瘤术后面神经功能满意率在80%以上。

手术径路与面神经保护的关系

从解剖上说，颅中窝径路手术操作时面神经位于肿瘤和术者之间，面神经损伤的可能性要大于其它手术径路。乙状窦后径路手术时，定位面神经较为困难，往往要将肿瘤大部切除后才能找到面神经，因此容易在盲目操作切除肿瘤时损伤面神经。迷路径路的最明显的优点就是在摘除肿瘤之前就可以在内听道底定位面神经，有利于术中面神经的辨别和保留。

无论采用何种手术径路，对术者来说最重要的原则是尽可能不损伤神经，即使损伤面神经，也要保留面神经解剖完整性，避免面神经离断（5）。由于面神经轴突有很强的再生能力，术中面神经解剖完整者，即使术后发生较为严重的面瘫，也多会在术后一年左右恢复到神经功能满意水平。

监护与修复

1、术中面神经实时监测

目前采用的面神经实时监测是指在额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌放置四导成对记录针式电极，以监测术中面神经肌电活动，术中操作如触及面神经，其产生的微电位经放大后可有警示作用。通过单极刺激电极对神经作探测，可明确面神经的走行及判断是否损伤。面神经监护的应用减少了术后面瘫的发生率(6)。虽然面神经监护为手术医师提供了保障，但应明确面神经监护并不能代替熟悉解剖，不能依赖面神经监护来寻找面神经，而是应分离面神经后，用监护电极加以辨认、确定；仔细操作、娴熟的手术技巧，尽可能保存神经解剖上的完整性。

2、面神经移位

侧颅底手术中常发生面神经遮盖手术视野的情况，如果确实影响手术操作，应考虑面神经移位。面神经移位分为两种；处理位于面神经垂直段深面的颈静脉球体瘤等富含血管的肿瘤时，需将面神经水平段及垂直段向前移位至腮腺内，称为面神经前移位或部分移位(7)；处理大型听神经瘤向前侵犯岩斜坡或耳蜗时，需将面神经全程游离，向后移位至小脑表面，称为后移位或全程移位。面神经移位时需要仔细轻柔地操作，将面神经骨管磨薄后用细针去除面神经表面薄骨片，将面神经及其周围滋养血管一并移位，茎乳孔附近的软组织不要清除，将其与神经一起游离，以避免影响面神经的血供。熟练操作的面神经前移位术后半年患侧面神经功能可以恢复到HB II-III级。面神经后移位时，要在膝状神经节处切断岩浅大神经，并要游离迷路段面神经，因此术后面神经功能恢复欠佳，术后半年患侧面神经功能多在HB IV级以上(8)。

3、面神经的手术修复

面神经修复手术主要用于岩骨和桥小脑角区的外伤、肿瘤切除后的神经修复。面神经损伤段的暴露包括面神经颅内段和岩骨内段（9）。通过两个区域暴露神经，并进行游离和修复。经乳突径路暴露面神经的径路经颞骨鼓部及乳突部，暴露从膝状神经节到茎乳孔的面神经。手术中通过砧骨、外半规管、面隐窝等解剖标志定位面神经及病变段，小心打开骨管，游离面神经。随后可进行端-端吻合术等修复术。颅中窝径路适合于解剖面神经膝状神经节、迷路段和内听道段。Bell氏面瘫作面神经减压时常采用颅中窝径路，在某些颞骨骨折的情况下需要颅中窝联合乳突径路。

病变修复包括面神经的端-端吻合、面神经与其他神经的吻合及神经移植（10）。面神经的端-端吻合主用通过以上的方法将面神经暴露后，将病变两侧各游离出一段后，断端短路端-端吻合(11)。由于面神经在乳突内的行程迂回曲折，故在充分游离后可进行无张力吻合。如果面神经断端之间超过2CM，通常要采用神经移植(12)。耳大神经可在手术同一切口获得，较为简单，但耳大神经为感觉神经纤维，术后面神经功能恢复欠佳(13)。腓肠神经为运动神经，且切除后对患者腿部运动功能影响不大，是比较理想的移植神经。手术时在外踝后方1CM处作纵行切口，根据需要可以取到20CM以上长度的神经，术后远期效果尚可，面神经功能可以恢复到HB II-III级（14）。面舌下神经吻合的优点是只有一个神经吻合处，而神经移植有两个神经吻合处；缺点在于要牺牲患侧舌下神经功能，面舌下吻合的远期疗效也能达到HB II-III级。