神秘的切口痛

 

1．手术后疼痛的概念（postsurgical pain，PP）：是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。

2.发病率：美国资料超过230万美国人（77%）每年经历术后痛 ；80%的患者报告疼痛为中-重度；超过一半的患者报告术后镇痛不足 。南京市鼓楼医院疼痛科陆丽娟

3．手术后疼痛及对机体的影响短期及长期不利影响

增加氧耗量	交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能	心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性
呼吸功能	手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症
胃肠	导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
泌尿系统	尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
骨骼肌肉系统	肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌系统	神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低
心理情绪	可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机
睡眠障碍	睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响（长期）
慢性疼痛	术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素（长期）
行为改变	术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素

4.术后疼痛控制的重要性：

急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下?充分?被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。

5.各种手术术后疼痛的发病率：乳腺25-56%；心脏胸科手术56%；骨盆创伤 48%；髋关节置换 28%。

6.术后慢性疼痛综合症的易发因素

    术前因素：

     术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）

     反复外科手术

     心理脆弱者（如神经过敏症）

      工作相关性损伤（work-related injury）

     手术因素：

     具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）

术后因素：

（1）术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）

（2）术后放射治疗或化学治疗

（3）心理脆弱者（如神经过敏症）          

 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁

7.从急性发展到慢性手术后疼痛的机理：神经元疼痛阈值降低；痛觉过敏．疼痛反应的敏感性增强。

8.不同镇痛药物机理各异：阿片类药物（如吗啡、杜冷丁、芬太尼）只能缓解疼痛症状，甚至有超敏作用。非甾体药物（双氯芬酸纳等）具有抑制超敏的作用，抑制超敏，才能根本镇痛，减少慢性疼痛的发生。

  9.几个新概念

1）预防性镇痛（Preventive Analgesia）

采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。

2）多模式镇痛(multimodal analgesia) ：不同镇痛方法，不同镇痛药物联合使用。比如：能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞

主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…

3）非甾体药在围术期的应用

4）帕瑞昔布抑制痛觉敏化，完善镇痛

¡     急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛

¡     围术期疼痛治疗---镇痛+预防痛觉超敏

¡     前列腺素E在外周和中枢痛觉超敏中发挥重要作用

¡     帕瑞昔布可抑制外周与中枢痛觉超敏，预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛小手术后，帕瑞昔布可单独用于术后镇痛

¡     中、大手术时，帕瑞昔布与阿片类或曲马多合用，可节约阿片用量，并发挥多模式镇痛作用

10.手术后疼痛来源于：

   ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；

   ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动。

¡     两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生。

11.术后疼痛管理的目标：

    ①迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；

    ②控制药物不良反应；

    ③达到最佳的躯体和心理功能；

    ④最大限度地提高生活质量。

  12．不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一

胸科手术围术期镇痛要求：

    全程镇痛

    对呼吸功能和咳嗽反射抑制小

    最大限度地抑制外周伤害性刺激及其向中枢神经系统的传导

     预防外周和中枢敏化，有效预防慢性手术后疼痛

13．开胸手术多模式镇痛选择：

     选择性COX2抑制剂术前1-2小时至术后3天，继以口服剂型至完全康复（排除相关禁忌症）

      术前1-2小时加巴喷丁1200mg或普瑞巴林300mg（可选）

     以下方法可选一：

     + PCIA72小时，以后视情况口服阿片类药物

     + PCEA72小时，视情况口服阿片类药物

     + 胸膜外肋间神经阻滞72小时，视情况口服阿片类

14．胸科手术镇痛方向：越来越趋向于局部、微创、长效、操作简单、疗效确切，避免或减少全身使用阿片类药不良反应的研究方向

 15．切口痛的治疗：

1）药物治疗是基础

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。

临床上常在下列类型药物之间进行组合：

   对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类；抗抑郁药使用（阿米替林、多虑平、氟西叮），抗惊厥药（卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪）使用

2)神经阻滞是重要的治疗方法

主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

3）射频神经调节和神经毁损是治疗顽固性切口痛的有效方法。

CT引导下肋间神经神经射频热凝毁损治疗成为顽固性切口痛的一个首要选择。频热凝技术属于微创治疗方法，是一种新的神经根破坏方法, 可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的

大小, 选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针,形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶，由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围, 故治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。不仅安全有效、患者痛苦小、可重复实施, 适用于年老体弱者, 而且与无水乙醇、酚甘油、阿霉素等传统化学毁损方法相比（在注射药物破坏神经技术中, 由于药液的流动性, 药物扩散难以预测, 破坏的范围，不易控制），具有便于定位、毁损范围精确、恢复快、疗效维持时间长, 可重复进行、并发症少等优势。