CT 导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症

CT 导引下经皮激光椎间盘减压术治疗
腰椎间盘突出症
陆丽娟　林建　林泓怡　韩影　王勤　陆萌
【摘要】　目的　探讨CT 导引下经皮激光椎间盘减压术的临床应用。方法　经皮激光椎间盘
减压术治疗腰椎间盘突出症患者19 例,28 个椎间盘。为保证操作的精确性和安全性,术中所有操作南京市鼓楼医院疼痛科陆丽娟
均采用CT 导引。术后随访1～4 月,平均2 月。结果　按Macnab 疗效评定标准,19 例中优10 例,
良5 例,可2 例,差2 例,无一例有并发症发生。结论　CT 导引下经皮激光椎间盘减压术具有侵入
小、效果佳、恢复快等优点,尤其是对L5～S1 椎间盘突出症的治疗,提供了简单安全有效的治疗新途
径。
【关键词】　　激光;椎间盘突出;减压术
CT2guided percutaneous laser disc decompression treats of lumber disc herniation 　L u Lij uan , Lin
J ian , Lin Hongyi et al . The Center of Pain Management , Gulou Hospital , Na njing University Medical
School , Na njing 210008 CHINA
【Abstract】　Objective 　To study the effect of CT2guided percutaneous laser disc decompression
(PLDD) in the t reatment of lumber disc herniation. Methods 　The technique was used in 19 patient s
with lumber discs herniation , involving 28 discs. The mean follow2up period was 2 months. Results 　
According to the Macnab’s criterien ,excellent response was achieved in 10 cases , good response in 5
cases ,and no case with complication in 19 cases. Conclusion 　Lumber discs decompression with CT2
guided PLDD has many advantages ,such as less injure , safety ,effect and quick recovery.
【Key words】　　Laser ;Disc herniation ;Decompression
　　作者单位:210008 　南京市, 南京大学医学院附属鼓楼医院镇痛科
责任作者:陆丽娟
　　经皮穿刺激光椎间盘减压术(percutaneous laser discdecompression ,PLDD) 是椎间盘突出症治疗的又一项新技术[1 ] 。这一新技术的设想最初由美国Chay 于1984 年提出,1986 年成功应用于临床[2 ] 。PLDD 因具有简单、安全、并发症少及有效率高等优点,有可能取代化学溶核术和经皮椎间盘切除术而成为一种有发展应用前景的颈/ 腰椎间盘突出症的微创治疗技术[3 ] 。该项技术90 年代末引进我国,很多学者在X线透视下进行操作[4 ] 。我院自2004 年9 月起,在CT引导下行PLDD 治疗腰椎间盘突出症,现报道如下。
资料与方法
一般资料　本组19 例,男13 例,女6 例,28 个椎间盘突出。年龄34～69 岁, 1 例为手术后复发患者。其中1 个节段8 例,2 个节段9 例,3 个节段2 例。椎间盘突出L3～4 2,L4～5 14 个,L5 ～S1 12 个。所有患者均有腰痛及下肢疼痛麻木的症状,腰痛平均时间47 月(3～112 月) ,腿痛平均时间23 月(3～75 月) ,并经CT 或MRI 检查确认符合腰椎间盘突出症。均系经保守治疗无效或反复发作,入院前病情均有加重。同时除外游离性腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎间盘钙化或骨化和凝血功能障碍者。
手术方法　所有患者均在CT 下接受手术。选择俯卧位,腹部垫长50 cm 高15 cm 宽20 cm 的中等硬度的枕头。先用4 根10 cm 腰穿针作后正中线、小关节内缘线、中线旁开6～8 cm 的后正中线的平行线、病变椎间隙平行线。在CT 下选择最合适的穿刺路线、穿刺点、穿刺角度。穿刺路线的选择应以易进针、可避开血管、神经以及预期达到椎间盘最佳部位为原则。L3～4 、L4～5常规选择侧后方穿刺点(图1) ,
L5～S1 在CT 下观察, 条件许可选择侧后方穿刺点, 否则选择侧隐窝入路(图2) 。本组L5 ～S1 间隙病变6 例侧后方穿刺,4 例侧隐窝入路穿刺。严格消毒铺巾,局部浸润麻醉。　　L3～4 、L4～5节段穿刺　在选定的穿刺点,用18G长15 c的穿刺针,与腰背矢状平面呈35～45 度角进针,遇有患者有“触电感”应停止进针,改变进针角度,通过CT 扫描修正进针的角度,直达椎间盘最佳部位,通常为椎间盘后1/ 3 中央
区。L5～S1 的穿刺:CT 示穿刺条件许可时,选择侧后方穿刺点,同上述操作。条件困难时,选择小关节内缘侧隐窝入路,针至位置同样为椎间盘后1/ 3 中央区。采用20 W波长808 nm 以色列生产的半导体激光系统,功率调整在15 W,脉冲持续与间隔时间各为110 s ,激光汽化髓核时,患者可有腰胀、腰痛加剧,这时可暂停手术进行负压吸引以降低蒸汽和烟雾产生的高压,可缓解疼痛。一般烧灼约300 J 左右用20 ml 注射器抽出髓核气化的气体一次,常散发出焦糊味。L3～4 、L4～5 总能量控制在1 500 J , L5 ～S1控制在1 200 J 。本组平均总能量为850 J 。治疗完毕,穿刺点消毒并覆盖敷料。术后CT 扫描观察椎间盘及周围的改变。术后卧床3 d ,并静脉滴注抗生素和脱水剂。3 d 后可在腰围保护下逐渐下地活动。
疗效评定　根据Macnnb[5 ] 标准判定疗效。优:疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动。良:偶有疼痛,能做一些工作。可:有些改善,仍有疼痛,不能工作。差:有神经受压表现,需手术治疗。
结果
本组19 例腰椎间盘突出症患者,经过PLDD 治疗和1～4 月(平均2 月) 的随访,优10 例,良5 例,可2 例,差2 例,无一例有并发症发生。
讨论
PLDD 是通过激光将部分髓核汽化,并将气体排出,以减少病变髓核的体积和压力,使部分髓核回纳,解除或减轻髓核对神经根的压迫,达到治疗目的[6 ] 。而且只要少量髓核组织汽化并吸除,即能产生较大的压力改变。Choy 等[7 ] 证实激光汽化后椎间盘内压可降低50 %以上。国内齐强等[8 ]通过动物实验证实激光汽化后椎间盘内压开始下降,且下降幅度随辐射能量的增加而递增。池永龙等[9 ] 实验研究证明,在激光汽化椎间盘的过程中,椎间盘前缘、后缘和椎间孔内壁温度变化不大,均在2 ℃以内。说明光汽化椎间盘组织的同时,其周围组织发生的热效应很少,未达到造成组织变性损伤的程度(60 ℃) 。故广泛认为,PLDD 的操作过程是安全的,对椎间盘周围组织不会造成热损伤。与传统的切开手术相比, PLDD 有许多无可比拟的优点:对椎管无直接干扰,保持了椎管的稳定性;无硬膜外疤痕形成及减少了神经根周围的粘连;局部麻醉、手术简便、创伤小、痛苦少、安全性大;恢复快;并发症少。与胶原酶化学溶核术、切割抽吸术相比有以下优点:操作简单,损伤小;激光能量可控制,比较安全;几乎无并发症的发生。CT 监测较X线监测更安全、更准确。CT 具有的高分辨率,可以清楚地显示软组织结构,可以选择最佳的进针路线,减少损伤[10 ] 。尤其在L5～S1 的治疗中,可以准确地决定穿刺路线,在常规径路穿刺有困难时,直接选用备用穿刺点,在CT 下行小关节内缘侧隐窝穿刺,较X线下操作直观、准确、安全。国内外学者对远期疗效进行研究得出疗效是肯定的。Choy 等[7 ]对333 例PLDD 的患者疗效进行随访,平均26 月,最长观察62 个月, 结果发现78.14 %患者疗效良好,21.16 %疗效较差,166 例手术后即刻缓解。王晨光等[11 ] 报道121 例133 个椎间盘,优良率为73.16 % ,缓解率22.11 % ,无效率3.13 %。目前很少有并发症的相关报道。本组19 例患者,28 个椎间盘突出,从随访疗效观察,总的效果良好。然而患者偏少,随访时间偏短,有关此技术的长
期疗效,我们将作进一步的观察。
参考文献
1 　齐强,党耕町. 激光在骨科领域中的应用. 中国激光医学杂志,
1992 ,1 :55.
2 　Choy DS ,Case RB , Fielding W, et al . Percutaneous laser disc
nucleolysis of lumbar disks . N Engl J Med ,1987 ,317 :7712772.
3 　Choy DS. Percutaneous laser disc decompression ( PLDD) :
twelve years’experience wit h 752 procedures in 518 patient s. J
Clin Laser Med Surg ,1998 ,16 :3252331.
4 　朱海波,王晨光,肖湘生. 经皮穿刺椎间盘减压术治疗腰椎间盘
突出症. 第二军医大学学报,2000 ,21 :4972498.
5 　Macnab I. Negative disc exploration :an analysis of t he causes of
never root involovement in sixty2eighty patient s. J Bone Joint
Surg Am ,1971 ,53 :8912903.
6 　Liebler WA. Percutaneous laser disc nucleotomy. Clin Ort hop
Relat Res ,1995 ,310 :58266.
7 　Choy DS ,Ascher PW ,Ranu HS , et al . Percutaneous laser disc
decompression. Anew t herapeutic modality. Spine ,1992 ,17 :9492
956.
8 　齐强,党耕町,陈仲强,等. 经皮激光椎间盘减压术的实验研究.
中华外科杂志,1993 ,31 :407.
9 　池永龙,黄其杉,王向阳,等. 半导体激光颈椎间盘汽化减压术的
临床研究. 中国脊柱脊髓杂志,2002 ,12 :4272429.
10 　Gangia ,J eau2Louis Kietemann JL ,Christophe Ide ,et al . Percu2
taneous laser disc decompression under CT fluoroscopic guid2
ance : Indication ,technique ,and clinical experience. Scientific Ex2
hibit ,1996 ,16 :89296.
11 　王晨光,洪庆坚,朱海波,等. 经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽
化减压术的临床研究. 中国激光医学杂志,2001 ,10 :31.
(收稿日期:2005 03 01)
临床麻醉学杂志2005 年5 月第21 卷第5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No. 5 ?333 ?