脊柱脊髓疾病的CT及MRI检查（三）

第五节 脊柱炎症

脊柱炎症包括脊柱结核、脊柱骨髓炎、椎间盘感染、脊髓炎、蛛网膜炎和类风湿性关节炎等。传统放射学检查可提供十分可靠的诊断信息，而CT、MRI检查则更敏感。北京军区总医院骨科文天林
一、脊柱结核(Tubercuosis of Spine)
[病理] 脊柱结核常为身体其它部位结核的继发病变，主要通过血液系统及淋巴系统浸入，多发生于儿童，但青壮年、老年也可患病。常引起脊髓压迫症；以胸椎受累多见。
[CT表现] 脊柱结核多起于椎体的前2/3及上下缘，少数侵犯椎弓和附件，椎体呈溶骨性破坏。椎前、椎旁常形成寒性脓肿。脓肿密度低于邻近软组织。增强扫描有助于显示脓肿边缘和范围。
[MRI表现] 显示椎体(中心型)、椎体上、下缘 (边缘型)和附件(附件型)的骨质破坏，呈长T1长T2信号，常累及椎间盘，使椎间隙变窄，椎间盘信号降低，常于椎旁及腰大肌形成椎旁脓肿，呈长T1长T2信号，脓肿、干酪坏死及肉芽组织、碎骨片常压迫脊髓或脊膜囊，静注Gd-DTPA，受累及椎体及椎间盘异常强化，寒性脓肿的周边亦可见异常强化。
[鉴别诊断] 脊柱结核椎间盘易受累狭窄，有椎旁寒性脓肿为其特点。
二、椎骨骨髓炎和椎间盘炎(Osteomyelitis and Diskitis)
[病理] 脊柱骨髓炎常由菌血症引起，儿童含血管的椎间盘感染，椎间隙变窄甚至消失，感染播散到相邻终极，使椎体边缘不规则破坏。成人椎间盘无血管分布，细菌随血流至有血管分布的终极，扩散到椎间盘及对侧终板，局部穿刺、手术可致医源性感染。
[CT表现] CT可见脊椎骨质破坏，主要位于松质骨以及脊椎周围软组织肿胀或脓肿形成。骨质破坏开始时边缘模糊，数周以后边缘渐清楚，周围常出现骨质硬化；椎间盘炎CT表现为椎间盘密度减低。
[MRI表现] 椎体和椎间盘分界模糊不清，T1加权像呈低信号，T1加权像呈高信号，椎间盘正常髓核内裂隙消失，因破坏、碎裂、变小或消失，残留部分信号不均匀。静注Dd-DTPA 15ml，椎体受累部中等异常强化。
[鉴别诊断] 骨髓炎发病突然，有急性感染症状，骨质破坏周围有骨质硬化改变，借此可与脊柱结核等鉴别。
三、硬膜外脓肿(Epidural Abscess)
[病理] 一般是指椎管内急性化脓性感染，病菌以金黄色葡萄球菌为多。病原菌在硬膜外间隙内扩散，形成蜂窝织炎，最终形成脓肿，上下可延及数个脊髓节段，蛛网膜和脊髓实质亦有不同程度的炎症反应。
[CT表现] CT扫描可见硬膜囊与硬膜外间隙的对比降低，硬膜外密度增高，正常血管、神经结构变模糊，硬膜外脂肪组织被脓肿替代。
[MRI表现] MRI T1加权像见感染组织呈与肌内组织相仿的等信号影，可累及数个椎体水平及椎间孔。T2加权像脓肿聚集区呈高信号。张力较高时可见脓肿凸面压向脊髓，相应蛛网膜下腔变窄。在硬膜囊和脓肿之间常常有细线状低信号影，为脓肿壁。
[鉴别诊断] CT平扫显示硬膜外密度增高，在MRI T1加权像上呈等或低信号，T2加权像呈高信号，沿硬膜外腔或周围脂肪间隙分布，椎管内结构多受压，诊断多不难。
四、脊髓炎(Myelitis)
[病理] 急性横贯性脊髓炎常见于身体其它部位的病毒感染后。多发性硬化活动期斑状病灶有炎症、水肿和脱髓鞘。因此多发性硬化也是横贯性脊髓炎的常见原因。
[CT表现] CT见病变节段脊髓膨大，密度降低，边界不清，造影后病灶不增强。
[MRI表现] MRI矢状及冠状位能很好的显示脊髓肿胀、增粗的程度和范围。于SE的T2加权像，质子密度加权像及梯度回波序列中，增粗的脊髓中有边缘不清楚的多发，斑片状高信号，T2加权像较质子密度加权像信号更高。
五、蛛网膜炎(Arachnoiditis)
[病理] 可发生在脊柱手术后，但多数为非特异性炎症所致。
[CT表现] CT平扫无异常。CTM表现为脊髓偏于硬膜囊一侧，或神经根聚集在一起。
[MRI表现] 从MRI形态学表现将蛛网膜炎分为三型：Ⅰ型：MRI主要表现为向心性马尾神经集结；Ⅱ型：MRI表现为偏心性马尾神经集结，可见“空硬膜囊征”；Ⅲ型：圆锥以下硬膜囊内为软组织信号充填，大部分蛛网膜下腔闭塞，在T2加权像上硬膜囊内信号弥漫性增加，分辨不出马尾神经。

第六节 脊柱退行性病变

脊柱退行性病变(Degenerative Spondylo Pathy)是常见的脊柱疾患，包括椎间盘变性、膨出、脱出，椎体小关节突骨质增生、韧带肥厚、钙化、骨化所引起的椎管狭窄以及脊柱和椎间盘退行性病变所引起的脊椎滑脱。
一、椎间盘变性(Degeneration)
[病理] 20岁以下的正常人椎间盘内髓核的含水量为85~90%，随着年龄的增长，椎间盘含水量减少，产生变性改变。
[CT表现] CT扫描不能显示椎间盘变性的直接征象。
[MRI表现] 在T2加权像上信号降低，椎间盘变薄，夹层状的正常结构发生紊乱。变性的椎间盘可出现真空现象或钙化，使信号降低。椎间盘变性不一定都伴有椎间盘脱出，而椎间盘脱出可渐发生变性。
二、椎间盘膨出(Disk Bulge)
[病理] 变性的纤维环松弛，但尚完整，纤维环超出椎体终极边缘。几乎都发生在腰椎。
[CT表现] CT表现为在椎体边缘之外出现对称的、规则的环形软组织影。外圈可以有钙化，椎体边缘也可以发生唇样骨赘。
[MRI表现] MRI表现为凸面向后的弧形改变。两侧对称，硬膜囊前、两侧椎间孔示对称的光滑压迫，椎间盘无局部脱出。
三、椎间盘脱出 (Disk Herniation)
[病理] 后纵韧带较前纵韧带薄弱，所以椎间盘较易向后外侧脱出，压迫脊髓、神经根。脱出的椎间盘可以未突破纤维环，亦可撕破纤维环、脱出的髓核还可与变性的椎间盘分离，形成游离碎片，位于后纵韧带前或后方，可离开原椎间盘平面，向上、下迁移，称为脱垂。
[CT表现]
(一)椎间盘边缘局部凸出。
(二)椎管内、椎间孔及椎间孔外异常脱出的软组织影，边缘多不规则，高于硬膜囊密度。
(三)硬膜外脂肪层消失、移位。
(四)硬膜囊、神经根受压移位。神经根膨大。
(五)椎间盘脱出部分的钙化。
(六)许莫氏结节及“真空”现象。
(七)椎体边缘骨质增生，骨赘形成。
(八)CTM示局部充盈缺损。
[MRI表现] MRI表现为脱出的髓核呈扁平、圆形、卵圆形或不规则形，MRI表现为可形成“团块”样影，T1加权像、质子密度加权像、T2加权像信号递减。静脉注射Gd-DTPA后椎间盘无强化或轻度延迟增强，周围的纤维组织及静脉丛可以增强。
四、椎管狭窄(Spinal Stenosis)
[病理] 椎管狭窄指椎管、侧隐窝和椎间孔均窄，常见于颈、腰段，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，临床表现相应的神经功能障碍。其致病因素有脊柱发育异常，椎间盘突出，肥大性骨关节病、韧带肥厚及钙化等多种因素。
[CT表现]正常CT平扫横断面上，颈段椎管呈三角形，胸段及上腰段椎管呈圆形，下腰段近三角形。但有椎管狭窄时，上述正常形态消失，典型的可呈“三叶形”改变。CT可清晰显示椎管狭窄的部位便于测量骨性狭窄的程度，还可观察到椎管内结构的受压、变形等改变。对继发性椎管狭窄的表现如黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、椎小关节退行性病变等也能明确显示。
[MRI表现] MRI多方位扫描对椎管狭窄显示较CT更为简单、清晰。可见蛛网膜下腔变窄，甚至闭塞，脊髓受压、变形。T2加权像上脑脊液信号明显提示，对显示增厚的韧带、骨刺及脱出的椎间盘较T1加权像更加清晰。当脊髓受压严重时，可出现水肿、软化，相应部分T1及T2值延长。

第七节 脊柱外伤

脊柱外伤，尤其是脊髓外伤是一种很严重的损伤。闭合性脊髓外伤主要来自椎骨压缩性骨折与脱位的椎体及骨碎片压迫，外伤性椎间盘的压迫和末梢穿动脉的阻塞也是脊髓损伤的原因。病理上按损伤程度分为：脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。临床上，脊髓损伤的早期主要表现为脊髓休克，如为脊髓震荡则短期可恢复，脊髓挫裂伤则以后功能不可完全恢复，完全横断时其损伤平面以下的运动与感觉均消失。
一、脊柱骨折和滑脱(Fracture and Olisthy of Spine)
[CT表现] 无论线性或粉碎性骨折，CT均可清楚显示低密度的骨折线。有时骨碎片游离突向椎管内，其前缘为模糊凸面，后缘为一锐利凹面，颇为特征。脊柱骨折伴有滑脱时，CT上可见椎体或附件排列异常，如有重建矢状面和冠状面影像，则诊断更为准确全面。
[MRI表现] MRI可清楚显示脊柱骨折和滑脱的多种征象。椎体骨折在急性期发生骨髓水肿，在MRI上呈长T1长T2信号，形态改变可不明显，有时中央可见带状异常信号区，为骨折线。陈旧性骨折，椎体信号基本恢复正常，骨折线更加清晰。脊柱骨折伴滑脱时，MRI的直接矢状面和冠状面成像可显示椎体及附件排列异常，诊断较易。
二、脊髓损伤(Spine Cord Injury)
[CT表现] CT对脊髓震荡患者多无阳性发现；脊髓挫裂伤时CT表现为脊髓增粗，边缘模糊，其内密度不均，有时可见点状高密度区；脊髓内血肿表现为髓内高密度软组织影；髓外血肿常可使相应脊髓受压、移位。CT常难以将硬膜下血肿与硬膜外血肿相区分。
[MRI表现] 脊髓外伤特别是骨碎片突向椎管内或伴有滑脱时，常同时存在脊髓损伤的改变。MRI在显示脊髓受压，椎间盘损伤、髓内病变和椎管内出血方面明显优于CT。无出血型脊髓损伤，T1加权像上可呈正常信号，T2加权像上呈高信号，境界欠清，可向上下延伸，常于1~3周内信号恢复正常，系轻度脊髓损伤局限水肿所致。出血型脊髓损伤亚急性期局部脊髓呈高信号，少量出血时急性期亦常呈高信号。脊髓横断损伤时T1加权像可清晰显示横断的部位、形态及脊髓操作改变。脊髓损伤晚期，MRI可显示局部脊髓空洞形成，呈长T1长T2囊样影，以及不同程度的脊髓萎缩、蛛网膜粘连等。