颈椎病及其诊断（下）

概述

颈椎病（cervical spondylosis）一词，至今存在着不同的概念。早在本世纪初，bailey(1911)因发现5例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨关节炎所致故命名为颈椎增生性骨关节炎。1937年esberg认为椎体边缘的突出属软骨性，故称之为椎外生性软骨瘤。以后学者认为此种现象系椎间盘病变、小关节增生所致的椎间关节僵硬，故spondylosis在字典上译为椎间关节僵硬。lestini及wiesel（1989）将颈椎病解释为"是影响颈椎各节段的一般性疾病。它包含椎间盘退变、椎体骨赘、小关节及椎板增生、韧带肥厚、节段间失稳，是一种随年龄增长的改变"。这样颈椎病又包含了颈椎退行性改变的过程。王贤才等所译的英汉医学辞海认为：cervical spondylosis指颈椎关节僵硬，侵犯颈椎、椎间盘周围韧带与结缔组织的退行性关节病，由于脊神经受压迫，有时有向下放射到臂部的感觉异常"。其将颈椎病局限在颈椎退变及部分神经根受刺激产生压迫症状的范畴。北京军区总医院骨科文天林

在国内对颈椎病的认识亦存在着较大差异。赵定麟认为：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。此概念包含了颈椎本身退变及其合并症。

第一次颈椎专题座谈会（1984）定义为："因椎间盘退行性病所致失稳和压迫组织而引起一系列症状和体征者称为颈椎病"。本定义包含了颈椎退变过程及合并症，而忽视颈椎退变本射击所产生的关节僵硬。

1992年在青岛召开的第二次颈椎病专题座谈会上对本病的定义必为：颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者称之为颈椎病。其仍强调了颈椎退变的合并症而非退变本身。

由于对颈椎病概念上存在着分歧，因此有人希望用颈椎综合征、颈椎间盘综合征、颈肩综合征等名称来泛指颈椎病变。

spondylosis应指脊柱因退变所产生的关节僵硬不适，适用于腰椎、胸椎及颈椎。颈椎病（c.spondylosis）应指颈椎间盘及小关节本身因退变而产生的颈椎关节僵硬不适现象，主要指脊柱退变的第三期。即重稳定期或固定畸形期；节段性失稳是导致关节僵硬的中间过程，可作为脊柱退变的一个特殊阶段；至于对邻近组织压迫所产生的症状、体征，应视为颈椎病的不同合并症，而不应视为颈椎病本身。

颈椎病的诊断学基础

详细地询问病史和仔细体查是获得正常诊断的基础，由于新的检查手段的出现，使医生放松了病史的询问和体查，影响了诊断率的提高，是当前应当防止和纠正的倾向。

要取得正确有用的病史，首先应对颈肩部局部解剖及其生理病理有深刻的了解，其次熟悉导致颈肩痛各种疾病的特点，根据前述病因分类或自己组成的分类诊断逻辑，考虑可能的致痛病因，有目的、有针对性地检查。有时在发现意想之外的体征时，应重新追问病史。应具有对知识的探索欲望，对病人的负责精神去做出正确诊断，切勿浅尝辄止，只领先特殊检查，以致出现误诊或漏诊。

对临床症状典型，x线片表现符合临床所见，再结合其他必要的检查，一般不难以确诊。但在实际工作中，真正十分典型的病例毕竟为少数，绝大多数属于不典型者。加之本病易与其他疾患相混淆，因此，如果通过全面检查后仍不能确诊时，则应酌情选择相应的、有针对性的特殊检查，并在鉴别诊断的基础上进行确诊。

一、颈椎病的常规检查

（一）详细的病史

除询问与一般矫形外科患相类似的病史外，尚应注意：

1．起病原因 除各种明显的直接原因外，应着重询问患者有无长期低头或向某一方向转动头部颈的病史，睡眠的体位，床铺与枕头的种类，生活与工作场所的温度与湿度等情况。对晨起发病者，尚应了解其在睡眠中有无头颈扭伤现象。

2．外伤史 由于外伤的轻重不一，引起或诱发颈椎病的间隔时间亦长短不一。快者可瞬时发病，慢者可间隔达数十年之久。因此，应让患者尽可能追忆既往经历中有无遭受外伤的情况。其中包括：由于猛刹车所造成头颈部过伸或过屈之类的惯性力损伤，骶尾部着地对头颈部所引起的传导性损伤，以及在运动训练与锻炼中的外伤等。

3．首次症状的性质与特点 首次症状不仅对诊断与鉴别诊断具有重要意义，而且对病情的发展及治疗方法选择亦有着直接关系。应尽可能详细了解。

以一侧手部麻木或疼痛开始的发病者，提示为钩椎关节不稳（包括椎间关节不稳），或在该处有骨质增生，或髓核向后方突（脱）出。

以躯干部束缚感或双下肢无力、易跌倒的发病者，表明脊髓受压所致，提示病情较重，应及早采取有效措施。

以猝倒起病者，多系椎动脉第二段受压或受刺激所致，此种易被误诊为癔病的患者可不伴有其他任何症状或体征，但应注意除外血管本身病患或椎动脉其他段有无病变。

以前额部头痛起病者与椎动脉并无直接关系，而一侧性偏头痛则多怀椎动脉供血不全有关。切勿忘记偏头痛的多发原因并非以颈椎为主。

双手麻木或疼痛起病者应注意患者的椎管矢状径。在一般情况下，多是根性颈椎病的首发症状。但应注意有无胸腔出口狭窄症及血管性疾患。

长时间不能确诊的胃肠功能紊乱及习前区疼痛者，也可由颈椎病所致。

发音障碍与声音嘶哑与颈椎病有一定关系，但更多见于脊髓本身病变者。

老年人的颈部不适感或酸痛，提示颈椎间盘退变已经开始，尤以某些低头工作者。

以手部肌肉萎缩为早期症状发病者多为脊髓本身病变，且其发病较迅速，并向高位进展，切勿轻易误诊为颈椎病。

4．症状的演变程序与特点 初发症状出现后的病程进展亦与本病的诊断及鉴别诊断密切有关，应注意询问。以双下肢肌力障碍起病，并迅速向驱干及上肢发展及伴有感觉障碍者，提示在脊髓受压之同时，脊髓前中央动脉亦受累。而由上肢肌力障碍向下肢进展者，多为沟动脉受压或脊髓实质病变。起病后症状错综复杂，主诉很多且伴有交感神经症状者，当然与椎动脉受波及有关。而在全过程中无任何感觉障碍症状与体征者，很可能不是颈椎病，应首先怀疑是脊髓侧索硬化症。

5．与各种疗法的关系 患者已往所接受的治疗过程无疑可视为治疗试验，我们可以根据其疗效与反应情况而加以推断。例如对头颈部牵引法有效者，多属椎间盘病变；无效者，可能系因骨质增生致使脊髓受压者；牵引后反而加重，则多系颈部扭伤（俗称"落枕"）。又如：对手法操作有效者多系椎节不稳（包括髓核突出）的病例。此外，尚应注意患者对各种药物、石膏制动及冷敷、热敷等治疗方法的反应，此均有助于诊断及鉴别诊断。

（二）体格检查

除按正规要求的一般体格检查外，对颈椎病患者尚须注意以下几点。

1．压痛点 包括：

（1）棘突间压痛：此对颈椎病的定位关系密切，尤以病变早期，压痛点的位置一般均与受累的椎节相一致。但对后期病例，由于椎间关节周围韧带已硬化或骨化以及骨赘形成，则压痛点反而不明显。

（2）椎旁压痛：沿棘突两侧由上而下、由内及外按顺序进行检查有无压痛。常见的压痛以下颈椎横突、肩胛骨内侧及第1、2颈椎旁为多。在本上沿斜方肌走行。

（3）注意其他部位的压痛：例如肩周炎的压痛多位于肩部附近，包括岗上肌。前斜角肌征候群者压痛点位于锁骨上窝，而于乳突和枢椎棘突之间的压痛多提示枕神经受累。

2．颈椎活动范围检查 对一般病例仅令患者作颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常加以比较即可。但对严重病例或施行手术与随访观察者，则需采用半圆尺或头颈活动测量器加以测量，并予以记录。

在正常情况下，除瘦体型者活动度较大和胖型活动略小外，一般无明显受限。而在根型及颈型颈椎病者，其对颈椎屈伸影响较多，椎动脉型者则可能影响颈部放置活动，其他类型一般多无影响。

3．颈椎的试验检查

（1）前屈旋项试验（fenz征）：先令患者头颈部前屈，之后嘱其向左右旋转活动，如颈椎处出现疼痛即属阳性。提示颈椎骨关节病，表明颈椎小关节多有退行性变。

（2）椎间孔挤压试验：又称击顶（或压顶）试验或spurling试验。先令患者将头患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握拳轻叩击手背部，使力量向下传递。如有根性损害，则由于椎间孔的狭小而出现肢体放射性疼痛或麻木等感觉，此即属阳性。对根性疼痛剧烈者，检查者仅用双手叠放于患者头顶向下加压即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立或后伸位时出现加压试验阳性者，则称之谓jackson压头试验阳性。

（3）椎间孔分离试验：又称颈试验。与前者相反，对疑有根性痛者，让其端坐，检查者双手分别托住患者下颌并以胸或腹部抵住病员枕部，逐渐向上行颈椎牵引，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木疼痛等症状减轻或颈部松快感，则为阳性，此多系根型颈椎病者。

（4）颈脊神经根张力试验：因同时检查臂丛神经，故又称之谓丛牵拉试验。患者取坐位（站位亦可），头稍低并转向腱侧。检查者立于患侧，一手抵于颞顶部，并将其推向健侧，另手握住患者手腕部将其牵向相反方向，如患者肢体出身麻木或放射痛时，则为阳性。但在判断上应注意，除根型者可为阳性外，臂丛损伤、前斜角肌症候群者均可呈现阳性结果。本试验又称之为eaten试验，如再迫使上肢内旋，则为eaten加强试验。

（5）颈静脉加压试验：又称压颈试验。检者双手压于颈静脉处，使其颅内压增高而诱发或加重根性痛。阳性者除可见于根型颈椎病，亦可见于颈髓硬膜下肿瘤患者，故又可称之谓脑脊液冲动症。

（6）上肢后伸试验：患者取坐、立位均可。检查立于身后，一手置于健侧肩部起固定作用，另手握于患者腕部，并使其逐渐向后向外呈伸展状以增加对颈脊神经根或臂丛神经的牵拉。阳性者患肢出现放射痛，表明颈脊神经根或臂丛有受压或损伤情况。

（7）前斜角肌加压试验：检查双手拇指在锁骨上窝偏内，相当于前斜角肌走行部加压。阳性者则上肢出现放射痛与麻木感。下颈段颈椎病与前斜角肌症候群者均可出现阳性。

（8）旋颈试验：主要为判定椎动脉状态，故又可称谓椎动脉扭曲试验。患者头部略向上仰，嘱患者自主作向左、右旋颈动作，如出现椎-基底动脉供血不全征时，即属阳性。因此试验可引起呕吐或猝倒，检查者应密切观察以防意外。除椎动脉型颈椎病外，血管疾患者亦可现阳性。

4．感觉障碍 对颈椎病的诊断、鉴别诊断及定位均有重要意义，应仔细检查。除按一般体检要求外，尤应注意：

（1）手部及上肢的感觉障碍分布区：其与受损椎节定位有着直接关系，且较为准确。

（2）准确判定其程度：检查者可用针尖在正常与异常感觉交界处来回划动，以使患者分辨出正常、感觉迟钝、过敏与消失等。

（3）左右对比：对躯干及上下肢的感觉障碍除应准确判定其性质与分界线外，尚应左右加以对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致及其程度有无差异。

（4）其他感觉：除痛觉外，尚应酌情检查其温觉、触觉及深感觉等。后者包括位置觉及深压觉等。

5．运动障碍 酌情对全身或部分肌肉的肌张力、肌力、步态、姿势、肢体运动及有无肌萎缩等有步骤地进行检查。

（1）肌张力：即当肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者切勿紧张，肌肉尽量放松。在颈椎病范围内常作的检查有以下两种：

①肢体下坠试验患者仰卧、闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，减退得则快，左右对比之。

②上肢伸举试验患者闭目，双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋；有锥外强直者，患肢向中线偏移；有小脑疾患者则向外偏斜；轻瘫者，患肢逐渐下沉；严重深感觉障碍者则手指呈不自主蠕动。

（2）肌力：即病人在主动动作时所表现的肌肉收缩力，其测定评级标准如下：

0 肌肉毫无收缩。

1 仅可触及轻微收缩，不产生动作。

2 肌肉有收缩，关节可活动，但不能对抗肢体重力。

3 能在与地引力相反方向动作，但不能对抗阻力。

4 能对抗一般阻力，但力量较弱。

5 肌力正常。

全身骨骼肌甚多，并非每块肌肉均需检查，现仅选其中临床意义较大者列举如下。对手部肌力最好使用握力计测定之，既较精确，又便于治疗前后的对比观察。

①胸锁乳突肌为第二、第三颈脊神经支配，因其表浅易于检查。如有受累则应多考虑颈椎病以外疾患，例如脊髓侧索硬化症，高位颈段肿瘤等。

②斜方肌为颈3、4脊神经所支配，其意义同前。检查时可嘱患者向上提肩，检查者给予阻力并以此判定其肌力。

③膈肌由颈3～5脊神经支配。检查时嘱患者仰卧于床上下文作深呼吸，检查者触摸腹壁的紧张度，并以此判定其肌力。可见于颈椎病后期或颈椎管严重狭窄者，便更多见于脊髓本身疾患或颈髓部肿瘤。

④三角肌由颈5脊神经（腋神经）所支配。分为三部：前部收缩时提臂向前，中部收缩时则使臂外展至水平位，后部收缩时引臂向后。检查时可依此予以阻力判定之。

⑤肱二头肌为发自颈5、6的肌皮神经所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。测定时可让患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以对抗阻力。

⑥肱三头肌为来自颈7、8的桡神经所支配，起伸臂作用。测定时检查者托住患者上臂以消除前臂重力的影响，此后嘱病人在对抗阻力情况下伸直前臂，即可触及该肌的收缩。

⑦大鱼际肌由颈6、7发出之正中神经支配。主要观察有无萎缩及其程度。

⑧小鱼际肌为颈8～胸1发出的尺神经所支配。易判定之。

（3）步态：是判定神经系统及肌肉功能的重要方法之一，有助于对颈椎病的诊断与鉴别诊断。临床上对颈椎病有鉴别意义的步态主要有：

①痉挛步态主要因痉挛性瘫痪所致，单侧轻瘫者，患肢可因挛缩而显得较长，且伴屈曲困难，故步行时需将骨盆提起，下肢向外作半圆形旋转动作。双下肢痉挛者除上述情况外，尚伴有股内肌收缩而呈交叉样步态，形成"剪刀型"步态。此主要见于脊髓受压之早期病例。

②共济失调步态患者步行时两腿呈分开状之"阔底步态"，严重者似醉汉，易于判定。主要见于小脑病变者。

③垂足步态当腓总神经麻痹时，由于足下垂而形成拖足行走样外观，或是将患肢的膝部提提较高，之后足尖再着地行走。此更多见于下腰椎及腓总神经本身病变者。

④基底节病变步态即在震颤麻痹者由于其起步和停步均感到困难，形成前冲后蹶样步态。

6．反射 对颈椎病的诊断与定位亦有重要价值。

（1）深反射：指通过叩击肌腱或骨膜等较深在组织引起肌肉牵伸反射者。常用的有：

①肱二头肌反射反射中心位于第5、6颈髓段，由肌皮神经传导，主要在颈5病变时出现异常。

②肱三头肌反射反射中心位于颈7、8段，通过桡神经传导，以颈7受累时为明显。

③肱桡肌反射反射中枢位于颈5、6等段，但与下颈髓诸节均有关连；通过桡神经传导，以颈6病变时反射异常最为明显。

④膝反射反射中心在腰2～4段，由股神经传导。

⑤踝反射反射中心位于骶1、2段，胫神经传导。

（2）浅反射：指通过刺激皮肤或粘膜引起的反射。浅反射减弱或消失者提示病变位于上神经元。在颈椎病时常用的有：

①腹壁反射反射中心位于胸7～12段，通过肋间神经传导。产妇及肥胖者在正常情况下也可能引不出。

②提睾反射反射中心在腰1、2段落，经髂腹沟神经和生殖股神经传导。老年者可引不出。

③跖反射反射中心位于骶1、2段，胫神经传导。

④肛门反射反射中心位于骶5处，下痔神经传导。

（3）病理反射：指由于上神经元受损后使节段性反射亢进，甚至原来已被抑制的反射再现。常用的有：

①hoffmann征 又称弹指征。患者腕部略伸，手指自然微屈。检查者以左手托住病人腕部，用右手指挟住其中指，快速地用拇指向常侧弹拨其指甲，以使其中指远端指节屈曲。阳性者，患者拇指与其他手指同时向掌侧屈曲（拇指尚有内怍动作）。因少数正常人可出现阳性，故明显阳性、或双侧不对称时方具有临床意义。

②掌颏反射其意义同前，少数hoffmann征阴性者，本征可能出现阳性而具有诊断意义。检查者一手持住患手，使其呈自然伸展状，另手用棉签的尾端自手掌中部斜向虎口处划动，与此同时观察同侧下颌颏肌。阳性者可见该肌有收缩动作。

③babinski征 俗称划足底征或跖反射伸直反应，检查方法同跖反射。阳性者，趾向背侧方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇状及踝部背屈。阳性者表明上运动神经元病变。但在以下情况亦可呈现阳性；大脑智能发育不全；2岁以下婴儿；深睡或昏迷；中毒、全身严重感染及足趾屈肌腱瘫痪者等。个别正常人亦可能出现阳性，因此需综合加以评定。

④oppenheim征 又名压胫征。检查者用拇指和食指背侧在胫骨前、内侧处由上而下划过，阳性者为趾背屈。

⑤chaddock征 又称足边征。用木签等划外踝下部和足背外侧皮肤，阳性者同前。

⑥rossolimo征 又称弹趾（指）征。检者用手指将病人诸趾（或指）尖一齐向上弹拔。阳性者可为足趾跖屈或提未节屈曲。

⑦gordon征 又称腓肠肌挤压征。阳性者当捏压腓肠肌肌腹时，出现趾背屈反应。

以上三大类反射虽有利于诊断及鉴别诊断，但在具体病人选用进应酌情选择之，并非每例均需全部进行。