侵袭性肺曲霉病

　　曲霉病（aspergillosis）是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病。曲霉引起的感染性疾病包括浅表感染和深部感染，几乎任何脏器均可发生曲霉感染，肺脏是发生深部曲霉感染的常见部位，侵袭性感染时常播散到脑、皮肤、眼、心脏等脏器。曲霉是条件致病性真菌，对健康人一般不易致病，其导致的感染性疾病通常以感染部位加“曲霉感染”来命名，如“肺曲霉感染”。现在常将“侵袭性曲霉感染”称为“侵袭性曲霉病”，二者意义相同，可以互称。因为“侵袭性”含有曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，并有向其他脏器播散的倾向之意，侵袭性感染是一种严重疾病，常常危及生命。但不宜将“曲霉感染”和“曲霉病”混为一谈，后者既包含曲霉感染，又包含一些非感染性疾病。近年来，临床上对侵袭性曲霉病日益重视，实际上深部曲霉感染并不一定都是侵袭性的，也可有局部组织的非侵袭性感染，但侵袭性和非侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见。曲霉导致的非感染性疾病主要有曲霉抗原引起的变态反应性疾病、曲霉球和曲霉毒素引起的急性和慢性中毒等。

　　侵袭性肺曲霉病的诊断需综合考虑危险因素、临床表现和实验室检查结果。对于有呼吸道感染症状、发热等临床表现，影像学出现肺部浸润性病灶，抗生素治疗无效而原因不明者，特别是有中性粒细胞减少等危险因素的病人，应考虑侵袭性肺曲霉病的可能。仔细的全身体格检查，尤其是副鼻窦、皮肤、眼底和神经系统检查有助于诊断。虽然国内外现已发布了多个有关侵袭性真菌感染（包括侵袭性肺曲霉病）的诊治指南，但侵袭性曲霉病的诊断标准仍存在争议。中国侵袭性肺部真菌感染工作组、中华医学会呼吸病学分会感染学组，对侵袭性真菌感染的定义及诊断标准达成共识，诊断标准包括宿主因素、临床标准、微生物标准及组织病理学。诊断分为确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟诊（possible）三个级别。侵袭性肺曲霉病的诊断也也遵循这一原则。

　　深部正常无菌组织培养生长曲霉或组织病理学检查发现曲霉菌丝是确诊依据，病人可有或无危险因素。

　　若有典型的影像学表现，且GM和（或）BDG2次阳性或有中性粒细胞减少症等明确的危险因素，但无深部正常无菌组织培养或组织病理学证据，可以临床诊断侵袭性肺曲霉病。仅有BDG检测阳性而GM不升高者需注意与侵袭性念珠菌感染鉴别。

　　对于无典型的影像学表现，亦无GM、BDG检测结果，仅仅见痰液或气道抽吸物等正常有菌的标本培养生长曲霉时，不能随意诊断侵袭性肺曲霉病。若病人有明确的危险因素，有肺部感染的症状和体征，反复培养出同种曲霉，可以拟诊侵袭性肺曲霉病。

　　对于诊断标准的把握还应考虑病情严重程度和侵袭性肺曲霉病的临床类型。急性侵袭性肺曲霉病进展迅速、死亡率非常高，而早期治疗可提高生存率，所以对这一类型的侵袭性肺曲霉病宜适当放宽诊断条件，开始抗真菌药物治疗之前不必确诊。而慢性坏死性肺曲霉病虽然也为侵袭性感染，但进展缓慢，很少播散，诊断标准应适当的严格把握，尽量明确诊断后再开始治疗。当然，同一类型的疾病在不同的病人严重程度也不尽相同，有些病人若不及时治疗可能在数天内致命，对于这类病人不能追求诊断的可靠性，一旦怀疑侵袭性肺曲霉病即应立即开始经验治疗；同时须继续进行相关检查，以确诊或排除诊断，并尽可能确定菌种。有些病人临床症状轻，器官功能相对正常，对于这类病人应积极地开展经皮肺穿刺、纤支镜等检查，力求确诊或达到临床诊断。

　　侵袭性肺曲霉病应与接合菌病、肺出血性转移瘤、肺栓塞、血行播散性念珠菌感染等疾病鉴别，临床表现不典型者还应与肺部细菌感染、非典型病原体感染、肺结核等疾病鉴别。