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- 股?动脉硬化闭塞症治疗方法的合理选择及评价
- 作者:刘昌伟|发布时间:2010-06-27|浏览量:250次
股?动脉硬化闭塞症是血管外科常见病,是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现,其治疗方式的选择需要根据病人的临床症状,结合年龄和伴随疾病以及病变的形态学特点,在治疗和控制全身性动脉硬化疾病的基础上,从以下3个方面进行综合考虑: (1)药物治疗还是外科干预? (2)血管重建还是一期截肢? (3)腔内治疗还是动脉旁路架桥手术? 这些是选择整体治疗策略的关键问题。北京协和医院血管外科中心刘昌伟
1 严格掌握外科治疗适应证
股?动脉硬化闭塞症外科治疗的主要目的是减轻缺血性疼痛、治愈缺血性溃疡、挽救缺血肢体和提高病人的生活质量,其中最基本的结果是避免截肢。为了达到这些目标,大多数病人都需要血管重建治疗,同时还需要配合药物来控制心脑血管疾病、糖尿病、治疗动脉硬化和预防心血管事件的发生。
临床症状是选择治疗方法的重要依据。一般的间歇性跛行( Fontaine Ⅰ~Ⅱ期)病人应当以运动锻炼和药物治疗为主,降脂和抗血小板药物治疗是目前临床的首选用药。运动锻炼和药物治疗有助于改善肢体侧支循环,可使多数病人的临床症状得到缓解或保持稳定,一般可不必采取外科干预措施。过于积极的外科干预,不仅会带来过大的损伤,也容易导致患肢侧支循环的破坏,一旦治疗失败会进一步加重肢体缺血。对于部分Fontaine Ⅱb期病人,如对生活质量要求较高,临床判断其病变形态不复杂,外科治疗难度不大,容易通过介入或手术解决症状,预期结果较好时,可以采取适宜的外科干预措施。对于FontaineⅢ~Ⅳ期的慢性重症下肢缺血(CL I)病人,应当采取积极的外科干预手段,根据病人的一般情况、伴随疾病和病变的形态学特点采取相应的综合治疗策略。
但是CL I病人一般只有80%~90%可以进行血管重建,有10%~20%的病人全身或下肢动脉病变无法进行血管重建,或因肢体已经有严重的坏死和感染而丧失了手术时机。在接受手术治疗的病人中,只有约60% ~70%的病人可以得到救治,一部分病人最终因术后肢体缺血进一步恶化、肢体坏死和感染而截肢,或因心脑血管事件而死亡。
需要强调的是,决定外科干预治疗指征的重要依据是临床症状, CTA (CT血管造影)或动脉造影等影像学检查只是作为参考,是选择手术方式或介入治疗方法的依据。因此,股?动脉硬化闭塞症的血管重建指征是: (1)较严重的间歇性跛行; (2)静息痛; ( 3)肢端缺血性溃疡和坏疽。动脉重建是针对临床药物治疗无效和CL I病人惟一有效的救治方法。
2 下肢动脉重建和一期截肢
诊断CL I很重要,因为这意味着病人极有可能出现肢体缺失或致命性和非致命性心脑血管血管事件的危险性,如心梗和卒中等。如果CL I病人不能积极的外科治疗,包括针对心脑血管疾病的防治措施, 1年内约有25%的病人死亡, 25%的病人需要进行大腿截肢,其预后在很大程度上与恶性肿瘤病人相似。事实上, CL I病人的大部分治疗措施只是姑息性的,并不能提高病人的生存期。
对于一些伴有严重合并症的CL I病人,当肢体出现严
重感染或坏死而丧失了血管重建时机,或经长期治疗预期
治愈机会极低,一期截肢将是较合理的选择。一期截肢可
以较快的解除病人痛苦和改善生活质量。因病人全身情况
差不能进行血管重建或预计动脉重建手术成功率极低的高
危病人,或经动脉重建后下肢缺血继续恶化、不能控制感染
时,应当进行二期截肢。
选择膝上或膝下截肢取决于动脉闭塞的部位和组织缺
血平面。能否恢复独立行走是截肢病人主要关心的问题,
一般膝下截肢较容易通过安装假肢恢复独立行走,而膝上
截肢者则相对较难,因此,对于广泛血管病变的重症病人,
近端血管重建和膝下小的截肢常是适宜的方法。
3 血管重建方式的选择与评价
选择哪种血管重建术方式,取决于这种术式的危险性、
预期对缺血的改善程度和持久性之间的平衡。正确评估病
变的部位、形态和流入道、流出道情况是选择治疗方式的重
要依据。
3. 1 病变的分级与血管重建方式的选择 根据2007 年TASC Ⅱ的推荐,将股?动脉病变分为4级,根据不同的病变采取相应的治疗方法(见表1) 。但这些推荐意见不是临床惟一的标准,从循证医学证据的角度分析,这只是基于专家的报告和观点或权威专家的临床经验,尚缺少严格的前瞻性临床实验证据支持,推荐级别也只是C级,可作为我们临床的重要参考指标,进一步的临床证据有待通过大规模前瞻性的临床研究来完善。
需要解析的是: TASC分级标准还不够完善,有些情况没有包含。比如:如果TASC A级病变位于股总动脉或?动脉,手术解剖比较容易,一期动脉内膜剥脱术也是很好的选择,费用也较腔内治疗节省许多,临床治疗效果较好;再如:对于一些临床亚急性或慢性基础上加重的病人,尽管影像检查提示为TASC B~D级病变,如果血管钙化较轻,或对侧血管条件较好,没有明显动脉硬化改变时,要考虑到患
肢是血栓形成或局限狭窄基础上继发有血栓的可能性,在确定临床分级和选择治疗方法时应当充分考虑,有时可以通过取栓手术或取栓结合支架植入的杂交技术取得很好的治疗效果。对于制定B级和C级治疗方案时,应当根据病人的一般情况、伴随合并症和手术医生的经验选择适宜的治疗方法。
4 血管重建方式与评价
血管腔内治疗以其较低的并发症及病死率,成为股?动脉短段狭窄或闭塞的重要治疗方法,临床研究证实,影响通畅率的主要因素是下肢动脉疾病的临床分期、病变长度及远端血管的流出道情况,这些已被普遍认为是腔内治疗再狭窄的独立危险因素。比较单纯PTA和一期支架植入,一些荟萃分析和临床随机实验证实,股浅动脉支架植入可以获得相对较好的中期和长期通畅率,特别是在伴有严重钙化和闭塞性病变中更具优势。
分析手术与腔内治疗的比较,目前还缺少在统一标准下的前瞻性的临床研究数据,究其原因,是因为旁路手术已经普遍用于长段( TASC C、D级)病变和重症下肢缺血的治疗,而腔内治疗则主要用于下肢短段( TASC A、B级)病变,缺少实际意义上的可比性。对于?动脉以下病变,腔内血管成形术应当作为首选的治疗方法,其临床治疗指征通常是为了挽救重症缺血病人的肢体,优点是创伤小和具有可重复性,可以迅速恢复足部血流灌注,目前已有越来越多的临床证据证实了这一观点,但不推荐用于间歇性跛行病人。
股?动脉旁路术是经典术式,适用于较长段的股?动脉病变,远期通畅率优于腔内治疗,是临床救肢的重要治疗方法。如果病人对手术的耐受性较好、预期手术可以明显提高血管的通畅率和减少再介入次数时,应考虑积极的外科手术治疗。决定旁路术通畅率的关键主要是流入道的血流灌注压力、流出道通畅情况和血管移植材料的选择,一般认为,流出道的位置和血管条件是决定通畅率的关键。血管移植材料的选择应以自体大隐静脉作为首选,如果自体静脉条件不好,对于膝上病变可以选用人工血管,有研究证实两者差别不大,但对于膝下病变则应当选用自体静脉或人工血管和自体静脉复合材料,有研究证实人工血管联合静脉旁路术的5年通畅率可达到60%。总之,股?动脉硬化闭塞症因其病变的复杂性,临床表现及治疗方法也有所不同,应当采取联合运动锻炼、药物治疗和血管重建的综合治疗策略,充分评价各种治疗方法的潜在风险及其获益,根据具体病变和病人自身情况选择合
理的治疗方法。
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