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- 血管损伤的腔内治疗
- 作者:刘昌伟|发布时间:2010-07-05|浏览量:446次
血管损伤在战时主要为枪伤和爆炸伤所致,平时则以切割伤、刺伤、挤压伤为主。大血管损伤可引发致命危险,据Richens等报告,20%胸主动脉钝性伤发生于车祸,而胸主动脉钝性伤的现场存活率仅有2%~5%。
1、概述
血管损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤,开放性损伤主要临床表现为局部活动性出血或因其所致的失血性休克;闭合性损伤主要表现为动脉搏动减弱或消失、局部张力性血肿、远端肢体缺血、肢体进行性肿胀或伴有不同程度的失血性休克,严重挤压伤综合征可致肾功能衰竭,部分病例合并血栓形成。值得注意的是20%~30%的血管损伤仍可扪及动脉搏动,因此必要时可行彩色多普勒超声、CT动脉造影术(CTA)或血管造影检查,以进一步明确诊断。北京协和医院血管外科中心刘昌伟
血管损伤后期主要为假性动脉瘤和创伤性动静脉瘘。血管损伤主要分以下类型。(1)贯通伤:锐器自血管一侧穿人,经对侧穿出,血管壁形成二个相对应的伤口即入口和出口。(2)血管挫伤:血管内膜撕裂或内膜下出血,局部形成血栓或血肿压迫阻塞血管腔。(3)血管断裂和血管壁部分裂伤:由于血管壁不能完全回缩入组织内,动脉的回缩反而扩大了裂口,往往出血严重,不易自止。(4)创伤性假性动脉瘤和创伤性动一静脉瘘:血肿机化后,动脉裂孔仍与血肿相通,动脉瘤壁为机化的纤维组织,形成创伤性假性动脉瘤。相邻的动静脉同时损伤,压力较高的动脉血流经
过机化血肿流入静脉,称为创伤性动静脉瘘。血管损伤主要以手术和血管腔内治疗为主,目的是控制出血、挽救生命、恢复或重建血流。腔内治疗主要包括栓塞术和覆膜支架植入术。血管栓塞术是将某种物质(如明胶海绵粉、弹簧栓子等)通过导管选择性地注入靶血管使其堵塞,从而达到控制出血的治疗目的。栓塞术主要用于某些可结扎动脉的创伤。
近年来覆膜支架植入修复破损血管技术发展迅速,其最大的好处是既能有效地隔绝血管破口,又能有效恢复受损血管的血流,创伤小,安全有效,可大大降低手术危险性,已成为首选的治疗方法之一。
2、血管损伤的腔内治疗
2.1 颈动脉损伤颈动脉损伤可引起严重的失血性休克,颈动脉血栓栓塞可以直接影响脑的供血,颈部血肿或假性动脉瘤可以造成气管、食管、神经等相应的压迫症状。90%以上的颈部血管损伤是由穿通性、锐性暴力所致,交通事故伤、高处坠落伤、钝器击伤等钝性暴力也可引起颈部血管损伤。根据其颈部外伤史,扩张性血肿、失血性休克及脑神经功能障碍等临床表现以及彩超、CTA或磁共振成像(MRA)和血管造影等检查可以作出颈动脉损伤的诊断,有半数以上的颈部动脉损伤,需要影像学检查作出诊断,特别是在钝性损伤和椎动脉损伤中,动脉造影是诊断的金标准。近年来CTA检查有逐渐取代术前动脉造影的趋势。颈动脉损伤后应当迅速有效地止血、恢复颈动脉血流和解除颈部压迫。对于因颈动脉损伤造成大面积脑梗死的病人(>6h),不宜再行脑血流重建,以免继发脑出血。可在动脉造影同期施行血管腔内治疗,少数可分次进行。利用覆膜支架植入修复动脉破口和重建颈动脉血流是理想的治疗方法。wallgraft覆膜支架是20世纪90年代初期最早
进入国内的周围动脉覆膜支架产品,用于周围动脉损伤的腔内治疗,效果较好。我院血管外科曾利用wallgr心覆膜支架成功治疗了颈动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、动静脉瘘和锁骨下动脉破裂等。周围覆膜支架viabahn stent graft是美国Gore?Tex的最新产品,具有更好的柔顺性和可操控性,临床应有效果更好,国外已经广泛应用。
2.2胸部血管损伤 胸部大血管破裂或贯通性损伤病情危重,大部分病人因大出血死于现场,难有腔内治疗的机会。严重的胸部钝性创伤,通常属于非穿透性的“减速性”创伤,可使胸主动脉猛力地向前或向后拉扯致血管撕裂,形成主动脉夹层或假性动脉瘤,危及生命。80%的胸主动脉
闭合性损伤发生在主动脉峡部,其次为升主动脉起始部,因该两部位有动脉韧带和锁骨下动脉将其固定,受到暴力或骤然减速时,在外力作用下胸主动脉及心脏突然移位,动脉在固定点下方撕裂。依据外伤史、胸前及后背部疼痛和出血性休克等表现即可诊断。心包内升主动脉破裂引起的急性心包压塞,常难以和心脏伤区别。胸部x线摄片显示纵隔影增宽,主动脉结膜糊、器官受压和移位等可协助诊断。严重胸部钝性创伤可行开胸抢救治疗。随着覆膜支架材料和技术的发展,为胸部大血管损伤提供了另一种治疗思路。这种新的方法是采用覆膜支架材料直接植入到受伤的主动脉腔内,达到隔绝主动脉破口和修复主动脉壁的目的。胸主动脉瘤和胸主动脉夹层腔内隔绝术的思路脱胎于腹主动脉瘤腔内隔绝术,于1994年由美国的Dake最先报道。传统的Debakey和Crawford手术方法均有高达20%?40%的并发症发生率和病死率,所以微创腔内手术带来的优势更为明显。
Ott等 11年间对12例胸主动脉钝性创伤病人做了回顾分析,开胸手术死亡率和截瘫率各为16.7%(2/12),喉返神经损伤8.3%(1/12),介入治疗组无手术死亡和截瘫(0/6)。认为介入治疗可以作为胸主动脉钝性损伤的优先选择。Lawlor等对行胸主动脉钝性创伤覆膜支架治疗的病人随访2~30个月,认为尽管随访期短,但可以作为主动脉钝性创伤的优先选择方式。笔者于1999年开展动脉
腔内成形或支架植入术,对创伤大血管采用了腔内治疗,避免开胸手术,降低了手术并发症的发生率和病死率。对主动脉减速伤造成的胸主动脉撕裂并血胸者采用腔内支架植入治疗,取得很好的治疗效果。
2.3腹部血管损伤腹部大血管创伤主要是腹主动脉和下腔静脉的损伤。腹主动脉损伤多由腹部穿透伤引起,钝性外伤也可造成下腔静脉和腹主动脉损伤,特别是高空堕落伤、交通肇事等。腹部大血管损伤几乎都合并腹腔脏器伤,并伴有多支血管创伤,有些还合并胸部或其他部位的严重创伤,如肝脏的钝性外伤常引起下腔静脉和门静脉损伤等。下腔静脉肝后段的损伤部位隐蔽、显露困难,病人又常合并严重休克和肝及其他脏器损伤,是临床最难处理、病死率最高的血管损伤之一。而腔静脉创伤几乎均伴有肝静脉撕裂伤,不仅出血严重且显露困难,很难控制出血和修复,
病死率很高。
腔内治疗对腹部大血管损伤同样有效。文献报告阿根廷血管外科医生Pamdi率先用支架?人工血管复合体治疗腹主动脉瘤,成为腔内血管外科腔内治疗学的里程碑。根据北京协和医院血管外科对腹部血管损伤采用腔内治疗的经验,我们认为胸主动脉的腔内治疗,覆膜支架隔绝术操作风险相对较小,但操作环节如定位、支架对接、重要脏器血管的保护等有很高要求。笔者近年来利用国产MicroPon覆膜支架在术中修剪出侧孔,释放时使侧孔精确对准预保护的肾动脉,共治疗2例紧邻肾动脉3~4mm的腹主动脉假性瘤病人均获得成功。这种修剪覆膜支架侧孔的方法为靠近重要脏器血管的假性动脉瘤的腔内治疗提供了新的思路和治疗机会。
2.4肢体血管损伤的腔内治疗四肢血管开放性损伤主要表现为局部大出血或失血性休克,闭合性损伤主要表现为局部的张力性血肿、血栓栓塞造成肢体远端缺血等。少数病人因血管损伤类型的不同,仍可扪及外周动脉搏动,血管彩色多普勒或血管造影能做出明确诊断。四肢血管损伤应争取早期诊断、早期手术探查,尽快恢复肢体血供,以降低病死率和截肢率。肢体开放性损伤的治疗主要是以手术为主,腔内治疗更多的是用于主髂动脉和股动脉等大中动脉的内膜撕裂、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等。对于膝下动脉损伤很少适合血管腔内修复。当下肢动脉损伤形成较大假性动脉瘤或血肿、局部张力很高时,常使动脉管腔明显受压,覆膜支架难以植入,或植入后支架难以张开,因为支架的支撑力度不足以抵抗局部的张力。
3、展望
与传统的手术治疗方法相比,经血管腔内治疗的特点是创伤小、住院时间短,心、肺等重要脏器的严重并发症发生率和病死率低。但是腔内疗仍有其局限性,尚无法完全替代传统手术方法。随着腔内治疗材料的进步和设备的不断更新,腔内治疗的适应证将逐渐扩大,例如带分支的腔
内移植物已经能够治疗累及主动脉弓或重要内脏血管的主动脉病变,viabahn覆膜支架的应用也将给临床带来新的亮点。总之,腔内血管技术治疗血管损伤具有广阔前景,也代表了血管外科发展的新趋势。
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