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- 急性胸主动脉减速伤的血管腔内治疗
- 作者:刘昌伟|发布时间:2010-07-07|浏览量:480次
急性胸主动脉减速伤(traumatic aortic transection,TAT)在血管外科临床工作中极为少见,也极易被忽视,尤其是在交通事故和建筑事故等较为严重的情况下。伤者多数为复合损伤,情况复杂,如何能及早发现、及时抢救、合理选择治疗时机和方式就显得极为重要。我院血管外科于2005年12月急诊收治1例TAT患者,通过仔细的影像学检查、快速的诊断,最终采用胸主动脉腔内隔绝术治疗,取得良好的效果。北京协和医院血管外科中心刘昌伟
对象和方法
对象女,17岁,因“车祸伤1 d”急诊人院。患者l d前被货车撞击头、胸、躯干等部位,头部、皮肤等多处外伤,伴胸背部疼痛,右上肢活动受限,外院就诊发现右锁骨骨折,予固定治疗。同时胸片发现纵隔增宽、左侧胸腔积液,血色素为94 g/L,当时未予处理。次日因胸背部疼痛加重伴憋气急诊转入我院。检查:意识清楚,血压150/90 mmHg,心率120次/min,血色素80 g/L,凝血功能、胰腺功能、心肌酶谱等均未见异常。腹部及泌尿系检查未见异常。急诊行CT血管重建(computed tomography angiography,CTA)示:胸主动脉夹层,破口位于左锁骨下动脉开口以远1.5 cm,降主动脉撕裂严重,主动脉周围有渗血,左侧胸腔积液。诊断为TAT、胸主动脉夹层。
方法
首先以硝普钠将患者血压控制在110~120/70?80 mmHg,考虑到患者症状加重,同时伴有
血色素进一步下降,可能存在胸主动脉破裂出血,于当日在全麻下行胸主动脉腔内隔绝术。具体方法为:经肱动脉穿刺置入造影导管,左前斜位40度造影显示胸主动脉夹层,将导管头放置于左锁骨下动脉开口处作为标记,以防在释放支架时造成左锁骨下动脉遮挡。行右腹股沟切口,解剖股动脉后,行股动脉穿刺并置入导丝及导管鞘,将超滑导丝小心通过胸主动脉内膜撕裂段,至主动脉弓位置,经导丝置人造影导管行造影定位,并证实导丝经过为主动脉真腔。于胸主动脉内膜撕裂处植入30 mm×100mm直型(上海微创公司)支架,支架覆膜区前缘应准确定位于左锁骨下动脉开口处。快速静脉降压至90/60 mmHg后,自左锁骨下动脉开口处释放支架。再次造影证实:胸主动脉恢复原管腔供血,未见内漏,左锁骨下动脉、颈总动脉、无名动脉及内脏动脉显影良好。
结果
术中造影发现破口位于左锁骨下动脉开口以远1.5 cm,胸主动脉内膜片呈环形游离,游离内膜长6
cm,游离处胸主动脉稍扩张,撕裂口以远胸主动脉明显变细,未见明确活动性出血。于胸主动脉内膜撕裂处植入支架后造影证实:胸主动脉内膜已完全贴壁,恢复原管腔供血,未见内漏,左锁骨下动脉、颈总动脉及无名动脉均显影良好,腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉显影好。患者术后胸闷、憋气等症状明显好转,血色素恢复正常,无严重术后并发症。患者于术后13 d出院。术后6个月随访证实患者一般状况良好,CTA示主动脉支架位置良好,锁骨下动脉通畅。
讨论
发生TAT的主要原因是突然减速和巨大剪切力的联合作用,本例虽为车撞伤,但由于撞击部位特
殊,其损伤性质、外力的作用和造成主动脉损伤的结果,相当于TAT。TAT的主要发生部位是主动脉峡部,外伤后胸片检查是最简便的筛查方法。当胸片发现纵隔增宽,主动脉球模糊,左主支气管主干受压,食管移位,气管或脊柱旁增宽条索影等均应高度怀疑TAT。需要特别注意的是,血管造影(DSA)在相当长的一段时间曾作为首选检查,但是对于主动脉完全破裂或断裂的患者,行DSA是极其危险的,有可能导致患者死亡。近年来,随着CT检查诊断技术的进步,CTA已经成为首选的确诊方法。CTA检查还可在轴位扫描上明确主动脉周围的渗出和出血、血肿情况,对判断主动脉破裂有积极意义。本例患者入院后发现血色素下降,症状加重,而且没有忽略外院的胸
部X线影像特点,选择了快速CTA检查发现有主动脉周围渗出,左侧胸腔积液,结合血色素下降情况,考虑有主动脉破裂出血可能,据此决定迅速采取治疗措施,为患者治疗赢得了时间。
急性TAT是急诊手术还是保守治疗目前仍存在很大争议,以往多数学者因TAT在最初24 h内的高死亡率而主张急诊手术,但Maggisano等选择首先采取保守治疗,而后择期手术,结果有82%患者获救,仅4.5%的患者在入院后72 h内死亡。目前认为存在以下情况时应首先积极保守治疗:(1)心脏疾病:心室壁活动异常,频发心绞痛,冠状动脉搭桥史;(2)颅脑损伤:CT示脑血肿、水肿,颅压高,Glasgow评分低;(3)肺损伤:持续性低氧,呼气末正压(PEEP)至少7.5 cmH,O;(4)凝血性疾病:失血过多,凝血检查中INR>1,5,血小板计数<10万。但是,当面临主动脉破裂大出血时,仍应积极手术抢救生命。本例患者正是因为胸部CT提示主动脉周围渗出,同时血色素有进行性下降,而且不伴有其他重要脏器损伤,所以积极急诊手术干预就变得很重要。
治疗方式是选择开胸手术还是介人手术已基本取得共识,多数文献将腔内介入治疗作为首选方法。Leurs等总结欧洲及英国地区共443例胸主动脉瘤的腔内治疗资料(其中50例是TAT),结果显示为截瘫率6%,死亡率为6%,疗效远远优于传统手术治疗。笔者认为,腔内治疗创伤小,简便易行,应作为’rAT确诊后的首选治疗措施。但是,无论是手术还是腔内介入治疗,术前积极控制血压均是降低破裂风险的关键。对于重度主动脉损伤,应在确保心、脑、肾等重要脏器血流灌注的前提下尽量降低血压,一般应使收缩压控制在100?1l0mmHg以内,而加用B.受体阻滞剂和扩血管药物可以降低左室搏出压对主动脉壁的剪切力。大多数TAT的病变部位均在左锁骨下动脉开口
以远,如果病变部位距离锁骨下动脉位置近,腔内介入治疗则有可能完全(或部分)覆盖锁骨下动脉
开El,大多数患者(约78.5%)在锁骨下动脉被覆盖后没有严重症状,仅少部分存在左上肢缺血情
况,需要行左锁骨下动脉重建。笔者认为,覆膜支架覆盖锁骨下动脉可以被大多数患者,尤其是年轻患者耐受,而无需行转流术,术中行对侧椎动脉造影了解椎一基底动脉供血情况,可以提示左锁骨下动脉遮挡的安全性和是否需要行动脉重建,是避免发生意外的重要措施。本例患者胸主动脉的破口位于左锁骨下动脉以远1.5 cm,术中采用自左上肢肱动脉穿刺定位左锁骨下动脉的方法,使覆膜支架准确于锁骨下动脉开口以远释放,避免了锁骨下动脉被覆盖的发生。
总之,胸部撞击伤后应当高度重视有TAT的可能,重症患者或CTA提示主动脉内膜破损者应当采取积极的治疗措施,腔内治疗应作为首选治疗方法。
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