儿童慢性活动性EB 病毒感染

卢根，申昆玲

中国实用儿科杂志2009 年4 月第24 卷第4 期

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045

通信作者：申昆玲，电子信箱：kun＿[email=[e-mail]][e-mail][/email]

eb 病毒（epstein-barr virus，ebv）是已知的8 个人类疱疹病毒之一。可潜伏在人体b 淋巴细胞中，受感染者可终身携带病毒。原发感染可无症状或出现传染性单核细胞增多症，该病具有自限性，数周后症状减轻直至消失。而在个别情况下，宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，eb 病毒感染后可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗ebv 抗体的异常改变，称为慢性活动性eb 病毒感染（chronic active epstein-barr virusinfection，caebv）。本文介绍一下caebv 的研究状况。山东中医药大学第二附属医院小儿科王明月

1 caebv 的概述及发病机制

caebv 目前被认为是一种异常抗ebv 抗体增高和

ebv-dna 升高，同时易发展为淋巴瘤、病毒相关噬血细胞综合征、间质性肺炎、中枢神经系统病变进而发展为多脏器衰竭的的淋巴组织增生性疾病。可发生在任何年龄，但主要发生在儿童和青少年。通常来说，这种疾病没有先天性免疫功能异常基础。但在病程进展中可发展为细胞和体液免疫功能缺陷伴各类血细胞减少，低丙种球蛋白血症，从而易致机会性感染，t/b 淋巴细胞增殖性疾病及出血倾向[1]。其发病机制还不是十分清楚。caebv 患者血清中抗ebv 相关抗体增高，这些抗体主要是征对裂解期的病毒抗原。说明caebv 患者对ebv 复制有较弱的抑制能力。

患者外周血中病毒载量明显增高也支持这个观念。从

caebv 患者中分离出来的ebv 株中表明立刻早基因

bilf1 明显增高，提示病毒从潜伏期向裂解期转化。所以ebv 基因本身对病毒从潜伏期转变到裂解期起重要作用，即病毒基因的调节紊乱可能在一些病例中起重要作用。同时有报道caebv 感染患儿存在细胞免疫和体液免疫功能紊乱[2-3]，提示其发病机制包括了宿主免疫调节紊乱、病毒因素或两者皆有，即宿主免疫功能和病毒致病之间平衡被打破所致。目前越来越多证据表明被eb 病毒感染的t淋巴细胞和nk 细胞克隆增殖在该病发病机制中起重要作用[4]，而ebv 特异性的细胞毒杀伤细胞活性缺乏，干扰素γ的合成不足及nk 细胞功能受损可能均参与其发病机制。而katano 等[5]发现caebv 患者存在穿孔素基因突变。穿孔素基因突变可导致穿孔素表达下调，稳定性下降，影响穿孔素传递颗粒酶进入靶细胞诱导靶细胞凋亡和渗透性溶解，t 细胞和nk 细胞杀伤功能障碍。结合其预后较差，暗示在caebv 感染病例中可能存在一些特定的相关基因突变。同时研究发现在50�ebv 患者外周血细胞中有染色体畸变，而核型分析发现一些caebv 患者中用il-2刺激的淋巴细胞存在异常核型[4]。因此，caebv 不仅是一种单一的感染性疾病，而且具有肿瘤特征，虽然在多数病例中未发现进行性肿瘤细胞增殖的证据。

2 caebv 的临床和实验室特征

2. 1 临床症状及体征由于ebv 可累及不同部位各种类

型淋巴细胞并克隆增殖，使得caebv 的临床表现多种多

样。持续或间断发热、肝脾肿大和淋巴结病为三大突出表现。其他常见的临床症状和体征包括定期或持续疲劳，咽喉痛疼，淋巴结触痛、贫血、肌肉酸痛、关节痛、牛痘样水疱及蚊虫过敏等。但在初步诊断该病时往往缺乏典型或明显的临床特征。合并症可累及到各个系统[2，4，6-7]：血液系统

并发症有感染相关性噬血细胞综合征、血小板减少性紫

癜、弥散性血管内凝血病、白血病、t 细胞和nk 细胞淋巴瘤等；呼吸系统并发症间质性肺炎和胸腔积液；中枢神经系统并发症有急性和慢性损害，急性损害包括脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎和末梢神经炎等，慢性损害表现为感染后炎症反应造成脑组织脱髓鞘样改变，临床出现慢性、反复性中枢神经系统症状[8]；消化系统并发症有消化道溃疡、腹泻、肝炎、肝硬化和肝功能衰竭[4，9]；眼睛受累可致突眼症，视网膜炎；皮肤表现除了牛痘样水疱及蚊虫过敏外，还可表现为各种皮损如干燥综合征、不典型皮疹及口腔溃疡等；心血管并发症有冠状动脉瘤、心瓣膜病、心肌炎、心内膜炎、脉管炎，其中以冠状动脉瘤、心瓣膜病最为常见[4，10]；其他并发症包括肾脏功能不全。脓毒血症等。

根据caebv 病变细胞膜免疫分型主要分为t 细胞及nk 细胞二类亚型（少数病例属b 细胞亚型），其中以t 细胞型最为常见[4，11]。t细胞型的主要表现为高热及高滴度ebv相关抗体，易发生肝肿大和淋巴结病，提示此型可能与ebv 裂解期感染有关。其病理机制主要是t 细胞的激活及细胞因子如ifn-γ、tnf-α的释放导致了严重的炎症反应及发热。nk 细胞型则以蚊虫过敏及相应的皮肤损害、骨髓或外周血中大颗粒样异常淋巴细胞增多及ige 增高为其特征。研究表明，nk 细胞型患者pbmc 中ebv-dna 较t细胞型明显增高[11]。但nk 细胞型较t 细胞型症状轻微且病情进展缓慢，说明t 细胞型ebv-dna 主要来自组织如淋巴结和脾脏等，组织活检可见大量ebv 感染的t 细胞浸润和增殖可以证实。nk 细胞型外周血中il-13 明显增高，il-13 为th2 细胞分泌因子，能促进b 淋巴细胞分化，从而分泌抗体并转化为ige 抑制巨噬细胞和单核细胞的细胞毒性功能。故可解释在nk 细胞型中ige 增高。两型均可能发展为t/nk 细胞增殖性疾病甚至恶性淋巴瘤。

2. 2 实验室检查包括常规实验室检查和ebv 病原学检

查。

2. 2. 1 常规实验室检查（1）外周血像：各类血细胞减少，外周血一系或多系减少，其中以是血红蛋白和血小板减少多见，有报道血红蛋白减少占71.1%，而血小板减少占50%以上[4]，少部分患者白细胞和血小板会升高。（2）肝功能：血清转氨酶升高，可占90%以上。其他较常见的有高胆红素血症（主要是间胆升高为主）、白蛋白降低、高甘油三酯血症。（3）凝血功能：有凝血功能障碍时表现为凝血酶原时间（pt）延长、部分凝血活酶时间（aptt）延长、纤维蛋白原（fib）下降、d－二聚体升高。（4）骨髓检查：骨髓像提示多数病例为正常骨髓像，一些病例表现为血细胞减少。如并发噬血细胞综合征，活动期可发现骨髓中有明显组织细胞增多伴噬血现象，但无恶变证据。（5）影像学检查：主要征

对受累器官进行影像学检查，胸片检查可见间质性改变，

胸腔积液。腹部b 超可发现腹腔积液、胆囊璧增厚和肾脏增大。头颅ct、磁共振表现为陈旧性或活动性感染灶，有脑实质出血、萎缩、水肿，t2 信号有在白质有不正常弥漫性信号增强，白质和灰质有局灶性损害变化，髓鞘形成障碍和脑实质钙化等表现等。（6）组织病理学检查：针对受累器官（尤其是淋巴结和肝脏）进行组织病理学检查非常重要，因为通过病理学检查可除外恶性肿瘤，还可以找到病原体

感染的依据。

2. 2. 2 病原学检测（1）抗ebv 抗体检测：应用免疫荧光法检测抗ebv相关抗体如壳抗原（vca）-igg/ igm ，早期抗原（ eadr）-igm/ igg和ebv 核抗原（ ebna）igg 滴度。

（2）ebv-dna、rna 检测：①荧光定量pcr 检测外周血或脑脊液中ebv-dna 载量拷贝数。由于caebv 感染发病

与病毒复制有关，ebv-dna 作为ebv 感染的分子生物学

标记，可以反映体内的病毒复制水平。ebv-dna 载量拷

贝数在caebv 感染患者外周血中可明显升高。部分患儿

脑脊液中ebv-dna 载量亦增高[12]。②在活检组织中（肝

脏、淋巴结和脑等）原位杂交检测含ebv 编码小rna 的细胞（ebers），即eber-1 阳性细胞。③southern 杂交在组织或外周血中检测出ebv-dna。④用免疫组化和（或）免疫印迹法在受累组织中可检测到潜伏蛋白?或?的产物。

3 caebv 的诊断标准和思路

3. 1 caebv 的诊断标准目前国际上许多地区和国家沿

用caebv 诊断标准仍是依照1988 年straus 提出的严重慢性eb 病毒感染的标准，straus 提出的诊断标准主要包括以下3 点：（1）ebv 感染开始症状一直持续6 个月以上，ebv抗体滴度异常（包括抗vca-igg ≥1 ∶ 5120，抗ea 抗体≥ 1∶ 640 或ebna 抗体< 1∶ 2）；（2）主要脏器受损的组织学标志包括如间质性肺炎、骨髓某成分的增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、迁延性肝炎、脾肿大；（3）证实受损组织中ebv数量增加。随后okano 等也提出了相似的scaebv诊断标准（见表1）。

然而目前在诊断caebv 上还是存在一些分歧，因为在

临床表现、ebv 相关抗体滴度、预后及合并一些潜在疾病上有很大差异。许多报道病例的诊断并不与straus 和

okano 提出的诊断标准相一致，如许多病例并没有ebv 相关抗体的滴度明显增高[2，4，6，9]；一些病例没有主要脏器的受损的证据，只是表现为皮肤的症状，如对蚊虫过敏或牛痘样水疱[13]；有些病例有典型的caebv 临床特征和组织学发现，但病程不足6 个月[2，14]。kimura等[4]建议抗体滴度明显升高（vca-igg≥1∶ 5120）不应作为诊断的必备条件，而外周血单核细胞中ebv-dna 载量大于102.5 拷贝/μg 可作表1 scaebv 的诊断标准：

临床表现间歇性发热，淋巴结病，肝脾肿大、血液系统损害贫血，血小板减少，淋巴细胞减少或增多，中性粒细胞减少，多克隆丙种球蛋白病

病毒学方面下列抗体滴度增高和阳性

（1）vca-igg ≥ 5120，vca-iga 阳性，ea[d]-igg≥640，ea[d]-iga阳性，ea[d]和ea[r] igg 均≥ 640

（2）受损组织中检测出ebv 基因

其他无法用其他疾病解释的慢性病程（＞6 个月）

注：诊断scaebv 需满足上述每项中的至少1 条；scaebv 患者随后有可能发展为b 或t细胞淋巴异常增殖性疾病

为caebv 感染诊断标准之一。

okano 等[15]于2005 年提出了caebv 的诊断建议指南，

指南中不再强调病程大于6 个月。指出抗ebv 抗体（抗

vca 和抗ea）增高，但vca-igg≥1∶ 640 和ea-igg≥1∶160 即可，同时推荐了检测组织、外周血中ebv-dna、rna和组织病理学、免疫学等实验室方法。

3. 2 caebv 鉴别诊断及注意事项

3. 2. 1 ebv 相关性t 细胞或nk 细胞恶性淋巴瘤其临床表现和实验室检查与caebv 有许多相似，血浆ebv-dna

在ebv 相关性t 细胞或nk 细胞恶性淋巴瘤中也明显增

高。而部分caebv 在晚期可发展为t 细胞淋巴瘤和nk 淋巴瘤等血液系统恶性疾病。故诊断caebv 时要注意排除恶性肿瘤。

3. 2. 2 严重的ebv 感染可以增加一些有免疫缺陷综合征（wiskott-aldrich 综合征、x 连锁淋巴组织增殖综合征和严重联合免疫缺陷症等）的发生率，男性x 连锁淋巴组织增殖综合征患者中信号淋巴细胞激活分子相关蛋白（sap）基因突变可导致和caebv 感染有相似的临床表型。而一些获得性的免疫抑制，如药物所致或aids 亦可发生与caebv相似的临床表型，故诊断scaebv 需排除以上疾病，需通过仔细询问病史及相关检查加以鉴别。

3. 2. 3 ebv 可诱发一些自身免疫疾病的发作感染通常

是这些自身免疫性疾病的启动因素，而自身免疫性疾病又可引起ebv 复制增多。在上述情况下，处于潜伏感染状态下的ebv 可再次激活，出现病毒大量复制，引起病毒血症，临床出现发热、肝功能损害等表现。故一些诊断为自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎可能存在caebv。

3. 2. 4 由于ebv 感染的普遍存在，正常人的组织中也可存在ebv 基因。现存ebv 基因不能完全证明它就是致病原。因此，不能单凭组织中ebv 基因诊断caebv。多数情况下，caebv 为慢性病程，因此，无论诊断明确的还是不够诊断条件的病例，均应长期随诊。

3. 2. 5 要注意除外其他病原如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和利什曼原虫、真菌、细菌等感染所致。需做相关检查如咽部和直肠试子分离腺病毒、真菌和细菌培养、肺炎支原体抗体igg/ igm 等和一些病毒pcr 方法和原位杂交。caebv 也存在合并感染的可能，故高度警惕和寻找潜在的其他感染源是非常必要的。

3. 2. 6 caebv 有可能为恶性淋巴瘤的前期表现，随诊中病理检查很重要。由于caebv 可发生在身体任何器官，因此对caebv 患者依据临床表现选择适当部位活检很重要，对取得病理标本进行组织学及病毒学方面的检查。

3. 3 caebv 的诊断思路诊断思路包括收集ebv 感染引

起的临床表现、持续时间和在受累组织中找到ebv 感染的证据。okano等在诊断推荐指南上没有强调抗体滴度明显升高（vca-igg≥1∶5120）和病程大于6 个月作为诊断的必备条件。虽然抗ebv-vca-igg 滴度和病程作为诊断该病的标准，但诊断caebv 感染应基于临床和实验室的发现，而不是局限于病程或ebv-vca-igg 滴度。在临床上应灵活的应用诊断标准，特别是征对有典型临床表现和组织学特征的病例。在诊断不明的多器官、系统慢性损伤，临床找不到病原的慢性肝炎、心肌炎或肾脏损害，有高度蚊虫叮咬过敏史并伴有皮肤损害如牛痘样水疱病等，外周血中出现大颗粒样淋巴细胞异常增多伴血浆ige 升高者，要警惕caebv 存在。

4 caebv 的治疗进展

目前国际上还没有令人满意的统一治疗方案，由于大

多数caebv 患者都表现为反复传单样症状，临床上应用阿昔洛韦、更昔洛韦或乌环鸟苷等进行抗病毒治疗较为常见，其主要作用是抑制dna 聚合酶及病毒在裂解感染时的复制。可使病毒载量下降，但作用短暂，停药后病毒载量复又上升。而且通常对临床症状和体征无明显改善。抗b淋巴细胞（抗cd21 和cd24）抗体被表明对ebv 相关性b 细胞淋巴组织增生的移植患者和先天性免疫缺陷综合征有一定疗效。但对caebv 疗效尚未报道。一些免疫调节剂如γ-干扰素、α-干扰素或il-2 被认为能抑制ebv相关的t 淋巴细胞和b 淋巴细胞增殖性疾病并有用于治疗caebv和合并nk 细胞活性下降的病例报道。但这都是针对个别病例，没有长期疗效评估，由于免疫调节剂不能根除ebv 本身的增殖，对其疗效需重新和长期评估。

一些病例在病程中可合并ebv 相关性噬血细胞综合

征、两者在病理改变和病毒学检查较为相似，应用包括足叶乙甙（etoposide，vp-16）、激素、环孢素a、丙种球蛋白在内的免疫化学治疗证明对ebv-hlh 有效[16]。依脱泊苷（足叶乙苷，vp-16）为细胞毒类药物，可减轻单核细胞和巨噬细胞的活性，能诱导细胞凋亡。皮质激素可以杀伤淋巴细胞，减轻细胞因子的释放和抑制巨噬细胞活性，诱导抗原提呈细胞分化。环孢素a（csa）对活化的t 细胞有明显抑制作用。丙种球蛋白（ivig）可能作为细胞因子和病原体的特异性抗体，可缓解细胞因子造成的多脏器功能损害。

但免疫化学治疗caebv 的疗效尚未得到证实。

近年，采用单克隆抗体疗法，输注自体ebv 特异性ctl

细胞取得了一定效果[17，18]。这种治疗能唤醒免疫缺陷病人ebv 特异细胞免疫反应，改善caebv 相关症状及使病毒免疫血清学正常化。5 例轻症病例中4 例在观察期间没有显示出病情反复。同时疗效显示可使外周血细胞减少和乳酸脱氢酶等一些生化指标得以改善，也可使病毒载量一过性下降，但对严重的caebv 病例和有明显器官损害的病例疗效也未予以证实。

移植非亲属的脐血造血干细胞成功治疗caebv 的病

例已有文献报道[19-20]。移植后血液学指标恢复，外周血中ebv-dna持续15 个月呈阴性。这种方法适用于对化学免疫治疗不耐受或无hla配型相合的骨髓干细胞移植的患儿。同种基因外周血或骨髓干细胞移植可能是caebv 有效治疗方案，干细胞移植可以根除ebv 基因和允许免疫重建。同种骨髓移植对一些反复的病例尤其对t 细胞型和先天性免疫缺陷综合征的患儿为最终治疗手段。

总体来说，治疗根本应为重建机体对ebv 的有效免疫，彻底消除被ebv感染或克隆增殖的淋巴细胞。因此，输注自体或供体ebv 特异性t 细胞和造血干细胞移植应为

有前景的治疗。但因caebv 患者常有多器官损害及严重

合并症，干细胞移植后发生移植相关性并发症的几率较

大。分别有报道16 例患儿中7 例和7 例患者中4 例接受移植后死于移植相关性并发症[4，7]。故临床上须进一步研究和实践去评判和改进这些治疗手段和方法。

5 caebv 的预后及评估因素

多数表现为持续症状存在或病情反复迁延，仅有少数

病例在短期内得以完全控制。约50%的患者在发病5 年内因为严重的并发症如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和血液系统恶性肿瘤死亡[7，9]。相对而言，t 细胞型caebv 预后更不好，易发展为t 细胞淋巴瘤。发病年龄晚（≥ 8 岁）、血小板降低（诊断时血小板< 120×1010 /l）和t细胞型预后欠佳