您的孩子为什么矮小？

山东中医药大学第二附属医院

儿童生长发育状况初诊调查表

（填表说明：在选定的○处画√）

姓名			性别山东中医药大学第二附属医院小儿科王明月			出生日期		年   月   日		年龄	岁    月
地址						首诊日期		年 月 日  时		电话
母亲孕期		病毒感染○      营养不良○      其他
出生史		足月○，早产  周，体重    kg，身长  cm，窒息○，宫内缺氧○，头部CT○
生长发育史		1岁身高   cm，2岁身高   cm，2岁后年生长速率    cm/年。 青春期身高突增年龄   岁，幅度  cm/年，无突增○。男孩变声年龄  岁，女孩月经初潮年龄   岁。
遗传史		父亲青春期启动   岁，母亲青春期启动   岁，父亲身高    cm，母亲身高   cm，靶身高     cm。家族遗传病史：家族性矮小○，肿瘤○，其他
疾病史		反复呼吸道感染○，反复腹泻○，先天性心脏病○，哮喘○，肾病○， 其他：
饮食营养		食欲：好○，中○，差○；食量：多○，中○，少○；咀嚼：多○，中○，少○ 主食（面食○，大米○）量：多○，中○，少○；饮水多○，中○，少○ 水果：多○，中○，少○；       零食：多○，中○，少○ 鸡蛋：   个/天，牛奶：   包（盒）/天，鱼虾类：多○，中○，少○
		偏食 挑食		喜好：肉类○，鸡肉○，猪肉○，其他：
				厌食：蔬菜○，水果○，面食○，大米○，其他：
		备注：
运动情况		运动量：多○，中○，少○；喜好运动：跳绳○，篮球○，排球○，羽毛球○，自行车○，游泳○，舞蹈○，体操○，跆拳道○，足球○，乒乓球○，武术○，运动方式：业余自由○，专业训练○
睡眠情况		晚间入睡时间：幼儿期○时○分；学龄期○时○分；青春期○时○分。 每天睡眠累计时间：   小时/天。睡眠质量：好○，中○，差○。
学习情况		学习成绩：好○，中○，差○。其他：
心理素质		性格：内向○，外向○。交友：合群○，中等○，不合群○。 心里压力：大○，中○，小○。
既往检查治疗情况		骨龄：   岁   月（当时实际年龄   岁   月）。化验：   治疗：
体格检查		身高    cm，体重    kg 上下部量比例匀称：是○否○					第二性征		男：胡须○ 喉结○ 阴毛○ 睾丸○   女：乳房○ 阴毛○ 子宫○ 卵巢○
		颈蹼○ 肘外翻○ 发际低○					其他		面部○ 心脏○ 肺部○ 四肢○
检查结果		骨龄：   岁   月。GH激发试验：0分钟    60分钟    90分钟    µg/L
		甲状腺激素：T3   T4   TSH   ,IGF-I    µg/L，IGFBP3    µg/L
		脑垂体MR：
		性激素：卵泡生成激素(FSH)    ，黄体生成激素(LH)    ，雌二醇 (E2)    ，孕酮(P)    ，睾酮(T)    ，催乳激素(PRL)