急性淋巴细胞白血病治疗的思维转化

　　急性淋巴白血病是一种常见的血液系统肿瘤，严重危害人类健康，其发病年龄垮度大，从婴儿至老年人均可发生。但其治疗策略和效果相差很大。儿童ALL的治疗已取得巨大成功，约80％以上的患者可以长期生存。成人ALL尽管也取得了一些进展，但远期生存仍十分不理想。随着循证医学和基础医学研究的发展，人们对成人ALL尤其是Ph+患者的治疗有了一些新的认识，发展一些新的治疗规范。在2010年的第52届美国血液学会对ALL治疗最新研究成果进行了报告，下面就结合2010年第52届美国血液学会的部分研究报告和近年来急性淋巴细胞白血病的治疗进展做一简单叙述，以启迪我们的思维。
　　1，Ph-的ALL急性淋巴细胞白血病的治疗
　　过去的10年，费城染色体阴性成人急性淋巴细胞白血病的治疗取得了一些进展。包括用儿童的强化疗方案治疗青少年和年轻人；G-CSG在化疗中的作用；B－ALL化疗进展；ALL患者进行异基因移植，强调有效的移植物抗白血病作用，降低移植前预处理强度，使无复发死亡率降低；研究靶向作用新的基因（如NOTCH1）和CD22单克隆抗体靶向治疗；微小残留病灶监测指导高危患者分层治疗等。
　　1.1诱导和缓解后治疗
　　过去几十年里，治疗儿童ALL取得了很大的成功，主要是通过改变药物的剂量和化疗方案，而不是因为新药的出现。鉴于成人ALL化疗的强度明显低于儿童，为探讨儿童ALL方案是否可以改善年轻成人ALL的治疗效果，美国肿瘤白血病研究组B（CALGB）和儿童肿瘤研究组（CCG）首次提出关于16-20岁的青少年患者（AYA）是接受CALGB还是CCG的的问题。2000年开始研究，16-20岁的青少年患者分为两组，一组用CALGB方案治疗，另一组用CCG方案治疗疗。2008年发表研究结果：尽管两组中接受治疗的AYA患者的CR率是一致的，但CCG组无事件生存率63％，7年总存活率67％，而CALGB组分别为34％和46％。CALGB组中18-20岁患者的无事件生存率仅29％，而CCG组则为57％（P=0.01）。在2010ASH会议上报道了16－29岁年龄组年轻急淋患者采用儿童急淋BFM方案治疗，可以取得70％以上的5年生存率，相比之下即便采用成人较强烈的化疗方案hyper-CVAD只取得35％－40％的5年生存率。研究者认为，是增加了糖皮质激素和L-ASP等药物的剂量提高疗效。由此可见，运用类似于儿童ALL方案可以改善年轻成人ALL的治疗效果。
　　1.2ALL的异基因移植治疗作用
　　异基因移植在ALL治疗中的地位，尽管在LALA-87和LALA－94的试验中，已经有了对于高危急淋患者行异基因造血干细胞移植明显好于自体移植和化疗的长期研究结果，但是仍然一直在不断的讨论中。MRCALLXII.ECOG2993为目前规模最大的临床研究之一，共收治2000多个ALL患者。经诱导化疗2程后，获得CR、有HLA相合供者的患者接受异基因移植；获得CR、无HLA相合供者的患者被随机分到自体骨髓移植组或巩固维持化疗。结果发现，标危组患者接受HLA移植较不接受移植，有更好的5年生存优势（62％vs52％，p=0.02）.高危组患者接受异基因移植和接受化疗或自体移植5年生存率分别为41％和35％（P=0.02），因此，这个大型研究说明ALL高危及标危患者均可从移植物抗白血病作用中获益。一项研究认为异体造血干细胞移植是15岁以上急性淋巴细胞白血病患者第一次缓解后最佳治疗选择。从本次ASH会议报道的研究结果进一步肯定了异体移植在ALL中的作用，基本否定了自体移植的作用。
　　1.3疾病的新靶点
　　在T细胞ALL中，近年来最有趣的发现是在50％病例中发现NOTCH1和FBXW7基因的突变。其他疾病中化疗和生物制剂的进展也开始在ALL的治疗中得以应用。本次ASH会议上报道了多种单克隆抗体在ALL方面的运用进展。已知CD20阳性在ALL预后差的一个标记。使得利妥昔单抗试探性地应用于前B-ALL，利妥昔单抗联合hyper-CVAD较单用hyper-CVAD治疗效果要好，在儿童CD20+ALL中加用美罗华可改善预后。CD22表达于B细胞，最先出现于B细胞的细胞质中，在B细胞发生的后期阶段，才在细胞膜表面表达。在60％－80％B细胞恶性肿瘤中均有表达。依帕珠单抗时是一个人源化的抗人CD22单抗，能迅速地和细胞上的CD22结合。研究发现，依帕珠单抗联合治疗ALL也取得鼓舞人心的结果。CD19、CD52等单克隆抗体在ALL中的作用在本次会议上也有报道。尤其值得注意的一点，是对于老年患者化疗耐受能力差，可在诱导方案中加入相应靶向药物，可适当减低化疗药物剂量。另外，BCL-2抑制剂和PI3/AKT、mTOR等靶点的新药对于一些耐药急淋显示良好效果。T细胞急淋的治疗中有一个有趣的药是奈拉滨，鸟嘌呤阿糖胞苷的前药。对于复发耐药的成人T-ALL，有一项研究显示，1.5g/m2d1，3，5，22一个周期的治疗方案是安全的。在一组高危患者研究中，CR率为41％。主要的毒副反应是血细胞减少，1/4有神经系统不良反应。该药有希望治疗复发耐药的儿童ALL患者。2010年ASH会议上COG研究组报道了在BFM方案基础上加用奈拉滨可提高高危儿童T-ALL预后，毒性在初治患者完全可以耐受。
　　1.4ALL的微小残留病灶（MRD）
　　虽然几乎所有的新诊断ALL都能获得形态学和细胞遗传学的完全缓解，仍然有一部分小儿急淋和多数的成人急淋会复发。这说明在这些患者获得完全缓解时仍存在未被发现的残余病灶。敏感的分子技术，利用同种免疫球蛋白或T细胞受体基因重排，已经被用于检测微小残留病灶。利用同种免疫球蛋白或T细胞受体重排研究的难点在于每个患者的基因重排必须是唯一的。不断发展的流式细胞术已广泛应用，能辨别患者独特的免疫表型，从100001个正常细胞中检测出一个白血病细胞。新的标记物WT1用作急性淋巴细胞白血病微小残留病灶的监测在本次会议进行了报道。
　　2，Ph+ALL的治疗进
　　Ph染色体阳性的ALL是成人ALL最大的基因定型的亚型，并且是迄今为止预后较差的一个亚型。近来一些研究报告伊马替尼的使用该病的疗效有所提高，使人们看到此疾病治愈的希望，但仍存在不少困难。在2010年ASH会议上对此进行了一些研究报告。
　　2.1伊马替尼在Ph+ALL中的应用
　　2010年ASH会议上报告的UKALL12/ECOG2993临床试验是目前最大就Ph+ALL进行研究的单个研究，共有441例患者参与，这些患者前后分成三批。研究结果显示在Ph+ALL的治疗中伊马替尼应尽早运用后续再行异体移植为目前最佳治疗选择，较其它方案可以明显提高患者EFS，OS和RS。此报告告诉我们伊马替尼在Ph+ALL治疗中作用巨大，伊马替尼联合化疗后再行异体移植成为Ph+ALL的一线治疗方案。但关于伊马替尼何时开始运用最佳，尚无随机对照试验研究。GMALL研究小组最近公布一项多中心前瞻性关于伊马替尼在Ph+ALL运用的长期结果。有研究结果表明，从诱导化疗开始使用伊马替尼联合化疗至巩固化疗结束并行干细胞移植，可提高Ph+ALL近期及远期疗效，并毒副作用更小。Ph+ALL是儿童急淋中高危的一个亚型，治疗失败率很高，总生存率只有30－40％。
　　2.2酶抑制剂耐药机制与复发治疗
　　大约80％－90％服用伊马替尼的Ph+ALL复发患者可检测出bcr-abl基因变异，P环增加及T315I变异。2010年ASH会议报道了体外研究发现伊马替尼耐药细胞株中，abl激酶K362S点突变，PTEN和4EBP-1表达下调AKT，mTOR和P70S6K表达上调，这是耐药的可能机制。达沙替尼治疗复发的患者主要与T315I变异有关，P环变异较少见。在所有的病人中，还有大量的不为人知的TKI治疗耐药机制被提出来。大约1/3以上的成人白血病存在Ph染色体以外的细胞遗传学异常，提示预后欠佳。SRC激酶家族被认为在伊马替尼的bcr-abl阳性ALL对白血病生成和发展中有作用，提示SRC激酶和bcr-abl激酶抑制剂对于Ph+ALL可从中获得好处。一些二代ABLTKIs有显著的对抗伊马替尼耐药bcr-abl突变活性，尽管针对性各不相同。这些化合物中，达沙替尼最广泛的在Ph+ALL中应用，并被证实可以作为bcr-abl阳性的白血病二线治疗方案。达沙替尼在伊马替尼耐药的成人Ph+ALL中产生了血液学和细胞学的迅速反应。然而达沙替尼也会产生耐药，与T315I变异有关。在治疗中，应监测T315I，一旦发现突变，应考虑试验性治疗。一种靶向针对极光激酶的小分子抑制剂，AK是在染色体有丝分裂过程中调控染色体聚集和分离的一类丝氨酸－苏氨酸激酶，被发现具有对抗T315I突变的活性。部分AK抑制剂进入临床或预临床试验。近来另一类化学类化合物正在被设计，针对结构基础的药物，可以结合不同的口袋结构，这些口袋结构由ABL激酶可以转换这些口袋结构的活性与非活性。这些化合物能有效的通过非ATP竞争的机制，抑制包括非磷酸化、磷酸化状态的纯化ABL，影响增殖，导致表达多种TKI耐药突变的细胞凋亡，包括T315I突变、大多P环突变，达沙替尼耐药突变F317L。
　　3，婴幼儿和老年ALL治疗进展
　　婴幼儿ALL是一种少见的白血病类型，预后较差。其疗效随着治疗进步（包括强化治疗和干细胞移植）也在不断的提高。但患者一旦复发预后极差，促使我们建立该病的治疗规范尤其是复发患者的治疗策略。2010年ASH会议上报道了日本的儿童白血病研究小组MLL03研究结果。该小组针对婴幼儿ALL的复发率、治疗、预后及复发高危因素进行了研究。所有MLL03研究中的2004年4月至2009年6月婴幼儿ALL复发患者入选该研究。第二次干细胞移植前是否完全缓解并非对预后产生重要影响。
　　婴儿ALL预后差很大原因与存在MLL相关的遗传学异位导致耐药和化疗耐受性不好相关。AF4(AFF1)和ENL(MLLT1)两个基因与MLL异位融合时预后特别差，因此寻找新药，提高疗效显得十分迫切。杰敏制药公司研发的obatoclax是一种BCL-2抗凋亡蛋白抑制剂，可以BH-3结构结合形成水解口袋从而引起细胞凋亡。关于obatoclax在体外的抗婴儿ALL活性在08年ASH会议已报道。本次会议报道了儿童肿瘤研究组(COG)的P940研究结果。该研究小组对大量婴儿ALL临床标本进行筛选，以确定对obatoclax敏感的MLL异位状态和基因表达谱特点。MTT检测obatoclax作用各标本72小时后的IC50值，基因芯片检测各自标本的基因表达谱。结果显示，尽管四种类型遗传学改变的标本依据IC50值都可以在临床上达到对obatoclax敏感程度，但MLL-AF4+标本是最不敏感的，而MLL-ENL+是最敏感的，两者比较差异有统计学意义(p=0.047)，其它组也较敏感，但尚无统计学意义。16例IC50值较高标本经450探针序列确定了导致不敏感的基因和信号通路，这包括糖酵解/糖异生基因，mTOR信号，eIF4和p70S6K的调节基因，EIF2信号及果糖、甘露糖代谢基因。此前已有报道eIF4e抑制剂对t(4；11)细胞系生长呈时间和剂量依赖的抑制作用。总之，obatoclax是一种对婴儿ALL有广谱抑制作用的靶向药物，不论MLL异位亚型还是MLL–病例，MLL的异位配对基因仍对obatoclaxIC50值有影响，MLL-ENL最敏感，而此种亚型正好预后特别差，对常规治疗耐药。基因谱分析得出相关基因和信号通路为进一步提升obatoclax的疗效奠定基础。
　　2010年ASH会议上关于老年急淋患者的预后差原因也有报道。国际临床研究MRCUKALLXII/ECOGE2993从1995年至2006年共招募1，914名患者，其中100人年龄在55岁以上.这100名患者同1，814名55岁以下患者从性别、免疫表型和白细胞数上都有可比性，唯独在55岁以上患者中，Ph+比例更高。两类患者治疗方案完全一样，两周期的诱导化疗后无供者随机分成自体移植或化疗。结果显示，CR率、EFS、OS在老年组均更糟糕，即便是取得完全缓解患者，其5年生存率也是下降的。在诱导I化疗期间的感染发生率和诱导化疗的死亡率均明显上升；此外老年组在诱导化疗期药物剂量人数比率更高。在老年组门冬酰胺酶因为其肝毒性是最常见剂量减低药物。老年组诱导化疗期间感染是个造成EFS下降的重要原因。在两组均只接受化疗未行移植的患者中，长期疗效差距不那么明显。老年患者在CR率及长期生存方面均较年轻患者差，这种差异能完全由疾病特征的差别来解释，因为老年患者在诱导化疗期间感染率、死亡率明显更高，说明这部分患者对治疗强度的耐受能力更差。药物减低剂量也说明了问题。因此对诱导化疗耐受能力不足是造成老年患者预后差的主要原因。在去除移植的患者后，老年患者预后与相对年轻患者的差异变得缩小，说明移植死亡患者中更多是老年人。对老年患者的治疗，今后应在诱导化疗期间减少骨髓抑制药物而加用CD20+单克隆抗体或伊马替尼。对于一些老年患者取得CR但预后仍较差的，可尝试接受减低强度的异体造血干细胞移植，还有在缓解后定期监测MRD据此减低进一步的治疗强度也是个办法。
　　4，结论和展望未来
　　过去的四十年中小儿急淋治疗取得的巨大成功已经影响到了成人急淋的治疗。应用小儿急淋治疗方案来治疗青少年患者可能提高疗效，但是这一途径的长期疗效以及成人是否能耐受这个强烈治疗的毒副反应尚需进一步研究。异基因造血干细胞移植在急淋治疗中，的确可以提高部分患者的长期生存率，但治疗死亡率仍较高，今后发展同种异基因骨髓移植的方向是应用减低强度预处理的方法，在减低毒性同时，充分利用移植物抗白血病作用。在Ph+ALL治疗中，伊马替尼联合化疗、移植发挥的作用使该类患者长期生存明显提高，令人备受鼓舞；今后对酶抑制剂耐药和复发患者的研究可能使此类患者的长期生存率进一步提高。MRD检测将继续作为复发危险度的分层以考虑进一步的个体化治疗。加强基础研究发现更多的疾病靶点和预测预后的分子异常也是提高这个难治疾病的重要途径。