泌尿外科腹腔镜手术的研究现状

自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来，泌尿外科腹腔镜技术发展日新月异，手术方式层出不穷，手术适应证不断拓宽，几乎覆盖泌尿及男性生殖系统的所有手术，其发展前景令人振奋。?东莞市人民医院泌尿外科孟祥军

泌尿外科腹腔镜手术的研究现状

 泌尿外科常规腹腔镜手术

  腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜肾上腺手术已成为良性肾上腺外科疾病治疗的金标准，但是对于肾上腺恶性肿瘤的治疗经验不多。我们采用“解剖性后腹腔镜肾上腺切除术（ara）”对1 000例肾上腺疾病患者实施腹腔镜手术，肿瘤最大直径达11 cm，其中肾上腺恶性肿瘤17例，手术效果良好。该术式有序地在此3个解剖层面游离肾上腺，可避开重要脏器和大血管，成功地解决肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题，缩短手术时间，明显降低手术难度和手术并发症。moinzadeh分析了腹腔镜肾上腺切除术对31例恶性肾上腺肿瘤的治疗效果，术后5年存活率40%，认为肿瘤体积大将不再是腹腔镜肾上腺切除术的禁忌，术后存活率与肿瘤体积大小无明显相关。

  腹腔镜单纯性肾切除术目前腹腔镜单纯性肾切除术已经成为大多数无功能良性肾脏疾病的首选治疗方法。和开放手术相比，腹腔镜手术有明显优势，表现在并发症率和死亡率明显降低、术后止痛药量少、住院时间短和恢复快。欧美等国家多习用经腹腔途径手术，国内则多选用经腹膜后途径，特别是随着后腹腔镜下肾脏及肾上腺应用解剖学的深入，后腹腔镜肾切除术已日臻成熟，可以用于许多复杂的病例，如有手术指征的肾结核和黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。对于某些严重感染、粘连的病例，也可考虑后腹腔镜包膜下肾切除术，但手术具有很大的难度和挑战性，需要丰富的手术经验。 此外，随着腹腔镜手术器械的不断改进和手术经验的不断积累，尤其是肾蒂处理技巧的不断完善，腹腔镜活体供肾切取术得到迅速地应用和普及，移植肾存活率高、功能好，供者术后痛苦减少、恢复更快、切口更为美观，迄今已在多个移植中心开展。

  腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜根治性肾切除术治疗肾脏恶性肿瘤与传统开放手术具有相同的远期疗效，而且其创伤小、恢复快、痛苦轻，现在已被认为是治疗局限性肾癌（t1～t3an0m0）的标准术式^〔4〕。malaeb 等^〔5〕报道了手助腹腔镜治疗体积较大的肾肿瘤，平均直径9.7 cm，最大直径14 cm。还有学者成功开展了腹腔镜下肾静脉和下腔静脉癌栓取出的手术，进一步拓宽了腹腔镜肾癌根治术的应用范围，我们也用腹腔镜下成功取出肾静脉癌栓1例。对于上尿路上皮癌如肾盂癌，则采用腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术，包括经尿道袖套样切除输尿管开口部位的膀胱壁。
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  其他腹腔镜肾囊肿去顶术、腹腔镜精索静脉曲张切除术等相对较简单，而腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术、腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术等不常见，在此不作详细介绍。

  泌尿外科腹腔镜功能重建性手术

       随着腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜相关器械的不断改进和创新，腹腔镜技术越来越多地从过去的毁损性手术发展应用于组织器官功能重建性手术。目前主要适用于肾盂成形、输尿管再植术、前列腺癌根治、根治性全膀胱切除等手术。其主要的技术性挑战在于腔内缝合，可吸收吻合器的应用将会使之变得简单易行。

  上尿路功能重建性手术

①腹腔镜保留肾单位手术（nephron sparing surgery，nss ）：目前绝大多数文献报道都把位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径小于4 cm的肾脏肿瘤作为腹腔镜nss的选择标准，对于孤独肾、双肾肿瘤或有肾功能不全的肾肿瘤更是腹腔镜nss的绝对适应证。多中心研究发现，腹腔镜nss治疗这些小且局限的恶性肾肿瘤取得了与根治性肾切除术相同的肿瘤控制效果。单纯用腹腔镜技术来实施肾脏低温、肾实质止血、肾盂肾盏重建以及肾实质缝合是相当困难的，这些技术层面的原因一度限制了腹腔镜nss的广泛应用。目前，可以通过输尿管导管灌注冷生理盐水或利用冰屑降温等一些措施来保护肾脏缺血再灌注损伤。腹腔镜nss中最安全可靠的止血技术仍然是缝合，我们采用1?0可吸收线8字缝合肾实质，创面放置止血纱布卷，收紧缝线后用hem?o?lok夹在缝线进出肾实质位置，然后打结固定。这种方法不但防止因张力过大导致缝合不紧，而且可以保证肾实质受力均匀，以免被缝线切割。腔内超声技术在腹腔镜nss中的应用，增加了术中肿瘤定位的准确性和手术的安全性，而且有效降低切缘的阳性率。氩气刀、激光以及止血凝胶等高科技止血技术的进一步发展，将使lpn变得更为简单、安全和易于普及。②腹腔镜肾盂成形术：腹腔镜肾盂成形术主要应用于治疗各种原因引起的肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，upjo）。该术式包括离断性肾盂成形术、foley y?v 成形术和fenger成形术等均逐步发展成熟，已成为临床一线治疗技术。许多研究还证实，和开放手术相比，在保证手术成功率的前提下，腹腔镜手术具有明显的微创优势，并且和其他治疗upjo的微创技术（顺行或逆行肾盂输尿管狭窄处内切开或扩张）相比，腹腔镜手术的成功率更高^〔8〕。目前常用的术式可通过经腹腔途径或腹膜后途径完成。经腹膜后途径手术，稍加分离即可到达手术部位，对腹腔脏器干扰轻微，发生肠道并发症的机会较少；由于异位血管多位于背侧，因而发现和处理异位血管引起的upjo更加容易；另外考虑到潜在的漏尿的风险，该途径更可以减少漏尿对肠道的刺激。相对不足是手术空间较小，解剖标志不明显。③腹腔镜输尿管再植术：腹腔镜输尿管再植术主要用于治疗巨输尿管症、输尿管囊肿、严重的膀胱输尿管反流以及各种原因所致的盆腔以下的输尿管狭窄或闭锁性梗阻（狭窄或梗阻段<3 cm），对于输尿管狭窄段较长的病例（>3 cm），陆续有腹腔镜腰大肌悬吊技术（psoas hitch），腹腔镜膀胱瓣技术（boari ap），以及腹腔镜回肠代输尿管术的报道。gill等^〔10〕早在2001年报道了腹腔镜经膀胱输尿管再植术（采用经典的cohen方法），腹腔镜膀胱外输尿管再植术抗反流的技术和开放手术一样，有乳头法、黏膜下隧道法（lich?gregoir技术和politano?leadbetter技术及其改良）等多种吻合方法，关键是术者需要具备娴熟的腔内缝合技术。实践表明无论经膀胱还是膀胱外，腹腔镜输尿管再植术都是安全可行的。
   下尿路功能重建性手术

①腹腔镜根治性膀胱切除术和尿流改道术：近年来，上尿路重建性泌尿外科腹腔镜手术和腹腔镜前列腺癌根治术的广泛开展为腹腔镜根治性膀胱切除术的腔镜下组织重建提供了技术准备，而不断涌现的腹腔镜设备和器械，如ligasure血管闭合系统、等离子切割系统等，增加了腹腔镜根治性膀胱切除术的安全性。多个中心报道了该术式视野清晰、出血少、创伤小，有助于精细观察盆底解剖结构、保留神经血管束以及保护尿道括约肌，而手术时间与开放手术相近。