妊娠期并发输尿管结石

妊娠并发尿路结石临床发病率约为1／2500～1／1500^[1]。Gorton等^[2]报道孕妇泌尿系结石的发生率为0．04％ ～0．50％，因为大部分就诊患者只是伴有症状者，故妊娠期真正的结石发生率不甚清楚。有学者提出妊娠期泌尿系统解剖发生改变(如扩张输尿管的激素原理和输尿管通畅性发生改变的原理)以及磷酸钙代谢改变等可能是孕妇泌尿系结石形成的原因^[3] 。一般认为妊娠期因受孕激素水平的影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢，是泌尿系结石发生的主要因素^[4]。东莞市人民医院泌尿外科孟祥军

结石阻塞输尿管，引起管壁平滑肌痉挛导致输尿管积水、肾内压力急剧增高，导致肾绞痛。妊娠期体内孕激素水平提高，输尿管平滑肌蠕动减慢，输尿管壁增厚，子宫压迫输尿管等因素常常导致输尿管积水，也可诱发肾绞痛。而结石和积水增加了上尿路的感染机会，炎性刺激是引起肾绞痛的又一因素，三者互为因果又相互促进，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点，常常合并发热，这样就给孕期母婴带来先兆流产、早产、高危妊娠和胎儿发育不良，需要积极处理控制泌尿系感染对治疗孕妇并发输尿管结石至关重要，故应根据细菌培养和药敏试验及时正确地选用抗生素控制感染。同时应注意药物对胎儿的影响，并遵循用药指征明确、疗效可靠、对胎儿比较安全、严格掌握剂量和时间等原则。

妊娠期合并输尿管结石急症总的治疗原则为解除梗阻，防治感染，确保母婴安全。肾盂高压和肾功能的损害,抗菌药物很难到达病灶,单纯应用抗生素控制感染效果较差，因此,积极纠正一般状况的同时,尽早解除梗阻,通畅引流尿液,才能控制感染,挽救肾功能^[5]。妊娠合并输尿管结石急症的传统治疗方法为开放手术或膀胱镜下输尿管留置导管引流。前者损伤较大，并发症多，危及母婴安全；后者非直视下操作有时逆行置入导丝较困难。该类患者由于全身情况差,任何创伤大的手术治疗均有较高的风险,原则上手术不宜过大,应尽量采用微创手术。随着腔内技术的发展及内镜操作经验的积累，妊娠合并输尿管结石更倾向于用微创技术治疗。

输尿管双J管置入对缓解常规解痉止痛治疗无效的妊娠期肾绞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受损的肾功能具有重要作用。泌尿系结石梗阻积水并伴感染，经药物控制不佳者，可选择尽快置入双J管。本组8例患者由于肾绞痛频繁发作和泌尿系感染行局麻下经膀胱镜或输尿管置入双J管。术后所有患者疼痛缓解，均未出现先兆流产。置管后我们结合细菌培养和药敏试验治疗，使泌尿系感染得以有效控制，B超复查双J管位置正常，肾积水减轻，说明放置双J管对治疗妊娠期输尿管结石并发泌尿系感染安全而有效。

  近年来随着输尿管镜的不断改进及钬激光应用于碎石治疗，输尿管镜腔内治疗技术日益完善，已有多位学者报道采用输尿管镜碎石治疗妊娠期输尿管结石^[6]。钬激光的波长是2100 nm，能安全有效地粉碎所有泌尿系结石，并且穿透深度浅，穿透组织不足0.5 mm，碎石过程中无电流产生，且水吸收了大量的热量，最大限度的减少了对组织的损伤^{[7 8]}。Watterson等^[9]报道输尿管镜下采用气压弹道碎石、钬激光碎石或YAG激光碎石均安全有效，并认为由于该操作局限在泌尿系腔内，妊娠期因受孕激素水平的影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响较小。Lifshitz^[10]认为输尿管镜术为妊娠期输尿管结石的首选治疗。因此，妊娠期输尿管相对宽大，只要操作轻柔，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，并且输尿管镜操作并未因孕妇生理解剖改变而加大难度。本组12例患者采用输尿管镜下钬激光碎石术，安全地渡过了妊娠期，效果满意。

经皮肾穿刺造瘘术是一种能够有效引流肾积水，并迅速降低肾内压的治疗方法。我们认为妊娠期输尿管结石合并泌尿系感染的患者有以下情况可考虑经皮肾穿刺造瘘术：(1) 顽固性肾绞痛，患者难以忍受。(2) 泌尿系结石合并感染，持续发热，抗感染治疗效果不佳。(3)复查B超，肾积水在短期内加重。(4)双侧输尿管梗阻或孤肾梗阻影响肾功能。术后造瘘管经常会因分泌物或组织碎屑而造成梗阻，因此，肾造瘘管内径应较粗。

综上所述，妊娠期输尿管结石合并感染应尽早选择行微创处理，利用微创技术治疗具有微创、高效、安全的优点，值得推广应用。