勃起功能障碍的诊断与治疗进展

   勃起功能障碍的定义是性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道或性爱维持时间不足于完成满意的性生活。其发病率占中老年男性的50%左右，我国将有一亿多男性患有勃起功能障碍，严重影响夫妻生活质量。根据发病原因，可分为心理性和器质性勃起功能障碍。现代医学研究表明，勃起功能障碍患者50%左右由器质性原因引起，包括勃起器官的结构异常，如阴茎海绵体及动静脉血管结构或功能的先天性或后天性病理变化、支配勃起功能的中枢或周围神经的病理变化、内分泌功能障碍，以及全身性疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂、外伤或手术引起脊髓骨盆以及勃起器官损伤、放射疗法或化学疗法以及服用各种抑制勃起功能的药物等原因引起。自从1999年安全有效的口服药物选择性磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I)-西地那非（万艾可）开发上市以来，勃起功能障碍的治疗进入了了新的里程，并相继出现伐地那非、他拉那非等新药开发上市，为勃起功能障碍患者带来更多的选择。但是，PDE5I对重度勃起功能障碍（Sever erectile dysfunction,SED）治疗效果不佳。?东莞市人民医院泌尿外科孟祥军
　1SED的概念?
　　SED是指持续反复地完全或绝大多数不能完成性生活，口服PDE5I或阴茎海绵体药物注射疗法(ICI)治疗效果不佳，常引起严重精神、心理压抑和焦虑等症状，影响夫妻感情和社会活动能力。美国麻省一项流行病学调查结果显示，40～70岁男性有52%患勃起功能障碍，其中SED占20%。多数由先天性或后天性严重器质性原因引起，包括糖尿病、阴茎硬结症等，引起阴茎海绵体组织退行性变化、阴茎海绵体动脉异常或静脉泄露、阴茎神经损伤性变化等。?
　2SED的诊断?
　　首先根据勃起功能障碍的发病原因详细了解病史、药物服用史、性生活史、婚姻状况，然后还要了解全身系统性疾病情况，了解使用那些治疗方法可对勃起功能障碍进行治疗、治疗手段、剂量、疗程以及治疗效果等。了解病史时应注意患者的精神心理状态以及社会生活及工作质量，注意患者性欲望及性兴趣、射精功能以及性高潮等其他性功能。如果持续反复地完全或绝大多数不能完成性交功能，IIEF5评分<8分，可考虑为SED。目前，口服药物PDE5I长期大样本临床使用证明，此药对勃起功能障碍的治疗安全有效，而且对各种原因引起的SED安全有效。因此，目前对勃起功能障碍患者可实行诊断性治疗。

  如SED患者口服PDE5I诊断性治疗无效，根据需要可进行相应的实验室检查，进一步确定病理学分类，包括阴茎海绵体血流动力学检查，如阴茎海绵体彩色多谱勒检查、夜间勃起功能检测及视听觉刺激下实时勃起硬度检测、阴茎海绵体动脉造影、阴茎海绵体静脉造影等；此外，还可进行勃起相关神经功能检查，如阴茎感觉生物阈值测定、阴茎背神经体感诱发电位测定、阴茎球海绵体反射潜伏期测定等，以及内分泌功能检测如性激素，对并发严重精神心理障碍的患者可利用MMPI，SCL-90-R等精神心理评分法了解其心理个性的变化。?
　3SED的治疗?
　　SED的治疗首先应对原发疾病，如糖尿病、高血压等原发病进行加强治疗，要进行医学教育，矫正患者精神心理障碍，树立信念，改善生活方式，取得配偶的支持和配合。?
　3.1口服药物疗法?
　　最近的研究指出，各种PDE5I对SED患者的疗效为50%左右，比安慰剂显著有效，对口服PDE5I无效的患者矫正使用方法，连续反复使用后可显著提高疗效。因此，对SED患者首先应选择口服PDE5I治疗，指导患者正确使用PDE5I，服用足够剂量，把握服药时间（至少5次以上反复连续尝试），必须要有足够的性刺激，了解可能发生的副作用，解除紧张焦虑的心理因素等。?
　3.2阴茎海绵体药物注射疗法?
　　对口服PDE5I无效的患者，可试用阴茎海绵体药物注射疗法（Intra cavernousal injection therapy, ICI）。常用药物有前列腺素E1(PGE1)、罂粟碱、酚妥拉明，可单独使用或联合应用。这种疗法必须在医生指导下使用，首先调整剂量，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止，绝不能盲目提高使用剂量，每天必须按预定的剂量只注射一次，以防异常勃起发生。ICI使用药物剂量过多，可引起缺血性阴茎异常勃起，由于阴茎海绵体静脉回流障碍，导致阴茎海绵体血氧饱和度降低，12 h可引起局部组织酸中毒(pH<7.25)，24 h可引起海绵体组织变性坏死，从而继发海绵体组织纤维化，如果不及时治疗，可永久性丧失勃起功能。?
　　缺血性异常勃起的诊断首先要结合病史和体征进行阴茎海绵体穿刺，如果抽出暗红色静脉血，有条件者可进行血气分析和彩色多谱勒超声检查，可确定缺血性异常勃起。急救措施的要点是利用粗针头海绵体穿刺放出积血，减低海绵体压力，尽快恢复静脉回流通道，并配制新福林10 mg加生理盐水10 ml，每隔5～10分钟在阴茎海绵体内注射3～5 ml，或配制新福林10 mg加生理盐水500 ml，肝素适量，每隔30分钟反复冲洗阴茎海绵体，直到出现完全疲软状态。在操作过程中，应密切监测血压变化，必要时配合使用降压药，如果治疗无效，可实施阴茎海绵体和尿道海绵体分流手术，以保证阴茎处于疲软状态。?
　3.3勃起装置植入手术疗法?
　　随着勃起装置性能、手术技巧的不断提高，以及国际卫生组织(WHO)临床治疗指南规定阴茎勃起装置植入术为勃起功能障碍的标准治疗方法以来，植入勃起装置的SED患者日渐增加。勃起装置植入手术可使患者获得接近生理状态的勃起功能，由于勃起装置植入阴茎海绵体内，不影响原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影响配偶的性功能。随着勃起装置性能及手术技巧的提高，植入勃起装置的患者日渐增加。国际上已有30万SED患者通过手术植入阴茎勃起装置获得满意的性功能。?
　　勃起装置植入手术的适应证是各种原因引起的SED患者，无严重心血管疾病、泌尿生殖道及全身急慢性感染、阴茎海绵体解剖学畸形患者等。手术时应严格掌握适应证，包括：①全身一般情况良好，无会阴及外生殖器或全身急慢性感染；②其他非手术治疗失败；③精神心理状态稳定；④通过完整的临床实验室检查明确为器质性SED；⑤脊髓损伤合并排尿障碍患者尿细菌培养阴性，或糖尿病患者血糖控制稳定到正常水平；⑥手术前认真评估原发疾病、阴茎长度、阴茎海绵体纤维化或弯曲程度、会阴或盆腔手术史及排尿功能、性高潮和射精功能；⑦患者及其配偶均充分了解这种起勃器植入手术效果及可能发生的并发症；⑧填写起勃器植入手术知情同意书。阴茎勃起装置植入手术可在脊髓麻醉下进行，手术前要严格筛查感染因素，手术中严格消毒制度和无菌操作，手术操作应精练，减少副损伤，如膀胱、尿道、睾丸、附睾和输精管以及会阴部血管和神经损伤。绝大多数患者手术后1个月可恢复满意的性生活。其常见并发症除了手术副损伤外，还有感染、勃起装置长度选择不当引起的局部糜烂以及机械性故障等，发生率为5％～10%。目前由于勃起装置性能及手术技巧的提高，并发症发生率显著减少。笔者随访548例阴茎勃起装置手术患者10年以上远期效果，绝大多数患者及配偶性生活满意度接近90%，远期并发症发生率为?5.1?%，绝大多数可以重新更换勃起装置，均恢复满意的性生活。因此，勃起装置手术是目前治疗SED的最佳治疗方法。

3.4阴茎血管手术疗法?
　　阴茎动脉血管重建术：长期以来，人们拟通过腹壁下动脉-阴茎背深动脉吻合术来提高阴茎海绵体内动脉灌流量，以达到治疗勃起功能障碍的目的。但由于其远期效果不佳，目前临床使用较少。动脉血管重建术成功的关键在于选择最佳手术适应证、手术方法和手术技巧。动脉血管重建术最佳适应证是年轻的动脉性勃起功能障碍患者，而这种动脉性勃起功能障碍多由骨盆或阴部外伤引起，并无全身性动脉硬化症、无内分泌性及神经性因素的动脉性勃起不全患者。年轻而动脉性勃起功能障碍患者多为原发性勃起功能障碍，自从性生活开始就希望自然的勃起功能，并不想借助于内外用勃起装置或药物疗法，而且年轻人对影响勃起组织功能的全身性危险因素较少，容易通过选择性阴部内动脉造影来确定阻塞部位。术后并发症如因阴茎头过度充血或勃起功能减退等，可期待较好的治疗效果。但是伴有血管危险因素，如严重糖尿病、高脂血症、重度吸烟或其他弥漫性海绵体病变者，不适合做血管重建术。手术前必须经过严格的询问病史、体检和实验室检查，进行全面的特殊检查，包括阴茎海绵体造影，排除静脉性勃起功能障碍，用动脉造影明确动脉损伤部位。