- 双侧下颌升支矢状劈开截骨（BSSRO）后退术治疗骨性下颌前突对下颌角及下颌骨形态变化的研究
- 作者：侯敏|发布时间：2013-06-25|浏览量：1433次
双侧下颌升支矢状劈开截骨（bssro）后退术治疗骨性下颌前突对下颌角及下颌骨形态变化的研究
[摘要]目的 通过对38例骨性下颌前突患者bssro后退术前后头颅正侧位定位片及口腔x线计算机体层摄影(cbct)片对硬组织结构变化的测量分析，研究bssro后退术后下颌角及下颌骨形态的的变化。方法 选择2006年至2010年在南开大学附属口腔医院行双侧下颌升支矢状劈开截骨后退术的骨性下颌前突患者38例，男16例，女 22 例，手术年龄 19 ~ 34 岁，平均年龄 21.7 岁，所有患者手术前一周以内、术后一年以上拍摄静止头颅定位正侧位片；随机抽取16例患者拍摄cbct片，男10例，女6例，平均年龄21.2 岁。cbct通过ezimplant软件采用正交透射法获取头颅正侧位片。头颅正侧位定位片及cbct均在winceph8.0软件中采用相同的原始头位，进行描记、定点测量骨性iii类错合畸形各项硬组织指标。使用spss17.0统计分析软件包，计量资料采用配对t检验，检验水准α=0.05。天津市口腔医院整形科侯敏
结果1、下颌角平均值有126.85。（术前）减小至124.55。(术后)。其中1例下颌角变大，2例不变，此3例均在bssro基础上做水平截骨颏成形术者。2、下颌升支坡度6.81。（术前）减小至6.33。，具有统计学意义(p<0.05)。3、下颌综合长度在手术前后均值变小也具有显著性差异（p>0.05）。3、下颌角点(术前平均值106.32到术后平均值106.62)及髁突顶点（术前平均值106.80mm到术后107.41mm）间的距离均增加。
【关键词】双侧下颌升支矢状劈开截骨术 下颌前突 下颌角
骨性下颌前突畸形是指由于下颌骨发育过度而致下颌角增大,下颌支下颌体的长度有不同程度增大,而造成下颌前突或开牙合畸形,并影响咀嚼和发音;是最常见的牙颌面畸形之一;在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占35%。在生长发育期一般常采用口腔正畸的非手术疗法矫正,对正畸无效或严重畸形的患者，根据美国流行病学调查资料，需行外科正畸治疗的下颌前突，在12～17岁青少年中约占1%。在我国下颌前突患者的数量也很可观【1】。 临床上常在其成年后采用双侧下颌升支矢状劈开截骨术来矫正，使病人达到良好的术后面型及咬合关系。下颌升支矢状劈开截骨术（sagittal split ramus osteotomyssro）是由欧洲颌面外科医生obwegeser在1957年首次报道，后经hunsuck和epker等学者改进，使下颌升支矢状劈开截骨术成为矫治各种下颌骨畸形（例如下颌后缩、小下颌畸形以及下颌前突畸形等）应用最为广泛的一种手术方式，可取的理想的矫治效果【2】。用主观和客观的标准来评价bssro后退术对下颌宽度及形态、髁突和下颌角横向变化的影响，已有学者报道【3、4】。但大都集中于x线片头颅定位正侧位片的头影测量上，关于cbct片的测量及评价尚未查到。下颌角及下颌骨形态在行bssro后退术后是否变化将直接影响患者术后的美学效果。本研究除通过一批接受bssro术的骨性下颌前突患者的头颅定位正侧位x线片测量外，还增加了一批cbct片头影测量研究，观察下颌角及下颌骨形态在手术前后的变化。
材料和方法
1．研究对象：选择2006～2010年间就诊于南开大学附属口腔医院，被确诊为骨性下颌前突的患者，并接受bssro后退术38例，其中男 16 例，女22 例，手术年龄 19-34 岁，平均 21.7岁。纳入标准：
1) angle?类错牙合，上颌第一磨牙和尖牙为完全近中关系，前牙反牙合或全牙列反牙合；
2) sna 在正常范围内，anb<-4°；下颌前突 ，不能退至前牙对刃状态；
3) 已过生长发育期，通过颈椎判断上下颌骨已无生长潜力；
4) 采用bssro手术，部分患者辅助水平截骨颏成形术.临床资料完整；
5) 单纯发育畸形，无外伤及综合征，无先天畸形，如唇腭裂畸形等；
7) 术者均为同一治疗小组；术后固定方式为坚固内固定。
8）左右面部对称，上下牙列中线对齐，无偏斜畸形。
9）所有患者均为骨性下颌前突畸形，行术前正畸治疗，排齐、整平上下牙列，完成切牙和磨牙的去代偿治疗，协调上下牙弓宽度等；
10）术后正畸治疗，咬合关系恢复良好。复诊时间为一年以上，平均时间为一年六个月。
2.1头颅定位侧位x线片测量
2.1.1 13个标记点（如图1，表1），4条参考平面（如图2）。
图1 n 鼻根点 s 蝶鞍点 ar 关节点 po 耳点 or 眶下点 a 上齿槽座点 b下齿槽座点 gn颏顶点 me颏下点 pog颏前点 cd髁顶点 go下颌角点 go’下颌角点
图2 rp下颌支平面 fh 眶耳平面
mp 下颌平面 vrl 垂直参考面
2.1.2头颅定位侧位片头影测量项目如表1
| 标志点（英文缩写） | 定位要求 |
| 鼻根点（n） 蝶鞍点（s） 耳点（po） 眶点（or） 上齿槽座点（a） 髁顶点（cd） 关节点（ar） 下齿槽座点（b） 颏前点（pog） 颏顶点（gn） 颏下点（me） 下颌角点（go’）
下颌角点（go）
| 鼻额缝的最前点 蝶鞍影像的中心点 外耳道之最上点 眶下缘最下点 前鼻棘与上齿槽缘间的最凹点 髁突影象最上点 颅底下缘与下颌髁突颈后缘之交点 下齿槽缘点与颏前点之间骨部最凹点 颏部之最突点 颏前点与颏下点之中点 颏部之最下点 通过关节点作下颌角后缘的切线其与下颌后缘的交点 通过颏下点作下颌角下缘的切线其与下颌下缘的交点 下颌平面与升支后缘切线的交点 下颌角的后下点。即下颌平面（go’-me）和下颌升后缘切线交角的角平分线与下颌角的交点
|
2.1.3头颅侧位片测量项目
2.1.3.1角度测量项目
ar-go-me：反映下颌角大小
a：反映下颌升支坡度.即关节点和下颌角点连线与眶耳平面垂线的夹角
2.1.3.2线距测量项目
1) 升支长度（cd-go）：髁突顶点到下颌角点的直线距离
2) 下颌体长度（gn-go）：颏顶点到下颌角点的直线距离
3) 下颌综合长度（cd-gn）：髁突顶点到颏顶点的直线距离
2.2头颅后前位片测量标记点及参考线
过鸡冠点（cg）做水平参考线（zz’）的垂线定为矢状参考线（sagital reference line srl）
图7 后前位片标记点
cg 鸡冠点 cd 髁突顶点 go 下颌角点
a 上齿槽座点 b 下齿槽座点 me 颏前点
图8 后前位片参考线
zz 水平参考线 srl 矢状参考线
2．2．2 表2 后前位片6个标记点及其定位要求
| 标志点（英文缩写） | 定位要求 |
| 鸡冠点（cg） z点 za点 髁顶点（cd） 下颌角点（go） 上齿槽座点（a） 下齿槽座点（b） 颏下点（me） | 鸡冠中心点 颧额缝内侧点 颧弓外侧点 左右髁突最高点 左右下颌角最突点 两上中切牙牙根尖之间 两下中切牙牙根尖之间 颏部之最下点 |
2．2．3后前位测量项目
颌面宽度的测量:
测量颌面部两侧同名标志点间的水平距离，包括：
1) cd-cd’：两侧髁突顶点间的水平距离
2) go-go’：两侧下颌角点间的水平距离
下颌骨长度的测量：
1) 升支高度(cd-go) ;
2) 下颌综合长度(cd-gn) ;
3) 下颌体长度( go-me)
2．3研究方法一：
每位患者至少拍摄两个不同时期的后前位头颅定位正侧位片，拍摄两个阶段为t1： 手术前一周以内；t2:术后一年以上。x线片头影测量的定点、描图、测量均有同一医师完成，每个测量项目均测量三次，选取两最相近的值，算其平均值。将术前术后各数据值应用spss11.0统计分析软件，计量资料采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2,。4研究方法二：在40个病例中随机选取16例典型患者拍摄手术前后cbct片，男10例。女6例，平均年龄21.3岁。所有样本的头颅侧位片和后前片均用wincep8.0头影测量分析与图像数据管理系统确定标志点并进行相关项目的测量。每个测量项目测量三次，取两个最接近的值，计算平均值作为本研究的测量值。测量项目同研究一。
结果
1、手术前后角度变化：下颌角角度平均减小2.350（传统x线头颅侧位手前后比较）和2.220（cbct头颅侧位手术前后比较），下颌角度减小者35例，占总病例数的92.2%，其中减小超过20 者27例，占总病例数的71.05% 。下颌角度增大者2例，不变者1例。经配对t检验，手术前后下颌角度差异具有统计学意义（p<0.05）。（见表一、表三）。下颌升值坡度的手术前后平均值亦减小，差异具有统计学意义（p<0.05）。
2、手术前后距离的变化：下颌升支长度及下颌体长度手术前后平均值差异无统计学意义（p>0.05）;传统x线头颅侧位测量下颌综合长度平均值减小1.06mm, cbct头颅侧位手术前后比较下颌综合长度平均值减小0.9mm，差异具有高度显著性（p<0.01）。髁突间距及下颌角间距均增加，平均值分别为：3.07mm和2.90.（见表二）cbct头颅后前位片手术前后比较增加值为2.26mm和1.30mm, 差异具有显著性意义。
传统x线头颅侧位手术前后比较
| 测量项目 | 传统x线头颅侧位(治疗前) |
| 传统x线头颅侧位(治疗后) | p | ||
| 均数 | 标准差 | 均数 | 标准差 | |||
| ar-go-me（°） | 126.85 | 7.6 |
| 124.55 | 7.09 | * |
| 下颌升支坡度（°） | 6.81 | 3.08 |
| 6.33 | 3.04 | * |
| cd-go(mm) | 64.80 | 3.61 |
| 67．14 | 2.36 |
|
| go-me(mm) | 77.55 | 8.22 |
| 72.77 | 6.32 |
|
| go-gn(mm) | 124.78 | 10.35 |
| 123.72 | 8.49 | * |
*p<0.05
表二传统x线头颅后前位片手术前后比较
| 测量项目 | 传统x线头颅后前位(治疗前) |
| 传统x线头颅后前位(治疗后) | p | ||
| 均数 | 标准差 | 均数 | 标准差 | |||
| cd-cd' | 124.78 | 7.80 |
| 127.85 | 7.69 | * |
| go-go' | 106．42 | 5.56 |
| 109.32 | 5.34 | * |
*p<0.05
表三cbct头颅侧位手术前后比较
| 测量项目 | 治疗前 |
|
| 治疗后 |
| |
| 均数 | 标准差 |
| 均数 | 标准差 | p | |
| ar-go-me（°） | 126.72 | 4.8 |
| 124.50 | 3.88 | * |
| cd-go(mm) | 64.6 | 3.16 |
| 62.9 | 3.01 |
|
| gn-go(mm) | 76.26 | 5.54 |
| 72.12 | 5.28 |
|
| cd-gn(mm) | 126.72 | 8.49 |
| 125.82 | 2.45 | ** |
| 左侧下颌升支坡度（°） | 6.84 | 2.81 |
| 6．49 | 3.20 | * |
| 右侧下颌升值坡度（°） | 6.82 | 3.34 |
| 6.48 | 3.22 | * |
*p<0.05,**p<0.01
表四cbct头颅后前位片手术前后比较
| 测量项目 | cbct头颅后前位(治疗前) |
| cbct头颅后前位(治疗后) | p | ||
| 均数 | 标准差 | 均数 | 标准差 | |||
| cd-cd' | 106.80 | 5.78 |
| 107.41 | 5.63 | * |
| go-go' | 106．32 | 5.36 |
| 106..62 | 5.32 | * |
*p<0.05,**p<0.01
手术后患者面型有了明显的改善，面下1/3发生了显著变化，改变了下颌骨的不协调状态。患者达到良好的咬合关系，正常的覆牙合覆盖。根据以上数据可描绘手术前后下颌骨的重叠图如下：
讨论
本研究通过传统x线头颅定位正侧位片及cbct片测量分析发现下颌骨多项参考值在手术前后有显著性的变化。下颌角度及下颌升支坡度减小，下颌角间距及髁突间距增大，下颌综合长度减小。以上结果已有很多研究证实，但大多停留在传统x正侧位片，本研究用cbct更近一步验证的以往学者的结论。
1、 下颌角及下颌升支坡度变化：国内外学者对bssro后退术后下颌角度及下颌升支坡度变
化研究甚少。 koiciro ueki【5】等通过对20例日本下颌前突患者bssro后退术后头颅定位正侧位片测量分析证实了bssro后退术后下颌角度减小，其测量结果术前下颌角平均值为133.00变为术后的132.20，其平均值减小0.8.0下颌升支平面与眶耳平面的夹角增大，测量值为术前的81.30到术后的83.50,平均值增大2.20。说明下颌升支平面更向眶耳平面的垂线靠拢，间接说明下颌升支坡度减小。本研究下颌升值坡度减小的幅度较大，其平均值减小约30。kiyoshi harada【5】通过14例下颌前突患者测量分析说明bssro术后下颌角度及下颌综合长度均减小，其被认为是术后咬合力量增加的两个主要因素。最近国外学者【7】对29例下颌前突患者bssro手术前后头颅定位侧位片下颌角度测量比较，29例下颌角度均减小，术后较术前平均值减小20，认为是改善患者侧貌的关键。下颌角度在此研究中术后较术前平均值减小2.220。，且38例患者中有35例患者下颌角变小，占总病例数的92.2%，其中减小超过20 者27例，占总病例数的71.05% 。下颌角度增大者2例，不变者1例。经配对t检验，手术前后下颌角度差异具有统计学意义（p<0.05）。
下颌角度及下颌升支坡度减小的机制：术后颞肌和咬肌的对近心骨段牵拉，致使其逆时针方向旋转，远心骨段后退同时向前上方移动，方可使近远心骨段贴合【8】，这样下颌平面与下颌升支平面的夹角将变小。
临床意义：一方面颜面美观：下颌角度变小，使患者面下13比例减小，改善原有的长面型，获得和谐、稳定、美观的面貌。另一方面咬合功能：恢复良好的咬合关系，咬合曲线，增加咬合力。
2、 下颌骨各间距的变化：关于bssro后退术后下颌骨变宽已有报道，文献【3】对42
例下颌前突者行bssro后退术，测量后前位头颅定位x线片研究术后下颌骨近心骨段在横向发生的变化，结果co-co有术前均值106.41mm增至术后的109.1mm.下颌角间距平均值增加0.32mm。正与表四的测量结果一致。 文献【4】得出类似的结果。关于下颌骨各间距变宽的机制上述两文献已作充分讨论，在此不再赘述。但下颌综合长度减小的机理作者认为颏下点及颏前点随着下颌骨远心骨段逆时针旋转，颏前点向后上移位，幅度较大；虽然髁状突向后移位，但移动幅度较小；加之翼外肌的牵引，髁状突有向前方移位者。国内学者杨学文【9】等报道髁突向前移位者占18.8%，向后移位者占81.2%；致使髁突与颏前点间的距离将变小（即下颌综合长度变小）。
临床意义：下颌综合长度变短不仅改善患者的面貌及咬合关系，还使患者术后咬合力量增加。但下颌宽度增加对于窄面容患者来说有利，但面宽患者将更增加面下13宽度，在术前影响患者讲清楚，以免发生医疗纠纷。
传统头颅定位正侧位x线片检查只能提供二维信息，且影像重叠，存在不同程度的放大与失真等，难以提供颌骨的立体情况。cbct影像与被投照物之间1:1的比例，术前术后能够进行精确的定点，进行实际测量，相对于传统x线片，测量结果精更精确。侯敏【10】等通过梨状孔前缘至翼腭管间距离dct与术中实际测量比较证实了cbct对确定颌骨重要解剖结构的准确性。本研究采用cbct进行定点测量，通过配对t检验证明传统x线头颅正侧位定位片与cbct对下颌升支矢状劈开截骨术都有诊断意义，但是后者更精确。能更好的预测术后患者的面型，在术前使患者明白术后的颜面改变，更容易使患者在知情的基础上接受手术。是医患关系更加和谐。
本研究采用样本量较小，且手工描记测量，存在着一定的缺陷；以后希望加大样本，采用先进测量方式进一步证实。
参考文献
【1】孙晓梅，滕丽，王玉华等.下颌升支矢状劈开术联合术后快速正畸矫治下颌前突畸形,口腔颌面外科杂志，2005，15（3）263-266.
【2】归来.口内路径下颌升支矢状劈开截骨术治疗下颌前突[j].口腔颌面外科杂志，1997,7（2）：84-87.
【3】杨志成，尹彪.双侧下颌升支矢状劈开截骨后退术.现代口腔医学杂志，2007,21(2)454-456.
【4】陈晓红，周彦恒，梁成.下颌升支矢状劈开截骨术后髁突和下颌角横向变化的研究.现代口腔医学杂志，2007,21（2）156-158.
【5】koichiro ueki, kohei marukawa,mayumi shimada, et al. change incondylar long axis and skeletal stability following sagittal split ramus osteotomy and intraoral verticalramus osteotomy for mandibular prognathia. 2005 america association of oral andmaxillofacial surgeons, doi:10.1016/j.joms.2005.06.013 1494-1499.
【6】kiyoshi harada, tsuyoshikikuchi, seiko morishima, et al.chnges in bite force and dentoskeletalmorphology in prognathic patients after orthognathic surgery. oral and maxillofacial surgery,2003,95(6)649-654.
【7】javad yazdani, kourosh taheri talesh,mohammad hoseinkalantar motamedi, et al.changes in the gonial angle following bilateralsagittal split osteotomy and vertical ramus osteotomy for mandibular excess,openaccess of plastic surgery,2010,10(1)165-168.
【8】汪大辉，曾融生，杨小平.下颌前突患者下颌矢状劈开截骨术后髁突运动轨迹改变，中国口腔颌面外科杂志，2006,4（3）.
【9】杨学文，东耀峻，李祖兵等，下颌升支截骨术不同术式对口颌系统功能影响的比较，2000.35（3）.
【10】侯敏 ,王洪云 ,宋大立,等. 锥束ct在正颌外科中的应用.口腔颌面外科杂志，2009,19(5)341-344.
