颏成形术在方颌畸形整形术中的同期应用

颏成形术在方颌畸形整形术中的同期应用

侯敏，张兰成，濮礼臣，柳春明，张海钟

 

[摘要] 目的 提高方颌畸形整形的手术治疗效果。方法 根据面型特征及定位头颅测量分析，面下1/3整体轮廓塑形方案制定。采用口内入路双侧下颌角截骨后，同期颏部整形，治疗方颌畸形伴颏部畸形。结果 2000～2006年采用以上术式收治病例18例，术后面部整体轮廓改善明显，颏部外形符合美学标准，颏唇沟形态自然。 结论 方颌畸形伴颏部畸形在双侧下颌角截骨整形同时，颏部整形有利于面部整体轮廓的改进。 天津市口腔医院整形科侯敏

[关键词]  方颌畸形；颏成形术； 截骨术

 

Synchronous application of genioplasty in surgical correction of square mandible deformity HOU Min, ZHANG Lan-cheng，PU Li-cheng, LIU Chun-ming, ZHANG Hai-zhong. Department of Orthognathic Surgery, Tianjin Stomatological Hospital, Tianjin 300041, China

[Abstract]  Objective  To improve the surgical treatment of square mandible deformity.  Methods  Based on cephalometric and facial feature, an integrated therapeutic project was designed. Through an oral approach the bilateral prominent mandibular angle were resected. Meanwhile, genioplasty was applied to correct chin deformity. Results  From march 2000 to December 2006, 18 cases of square mandible deformity with chin deformity were corrected with this procedure. The postoperative appearance was improved greatly after 3~6 months. Beautiful chin outline was reconstructed in esthetical standard. Mentolabial sulcus became natural and harmonious. Conclusion  Mandible angle osteotomy combined with genioplasty were ideal methods to recontour square mandible deformity with chin deformity. It was beneficial to whole facial contour improvement.

[Key words]  Square mandible deformity;  Genioplasty;  Osteotomy

 

方颌畸形又称“下颌角肥大”，主要表现为下面部宽大，下颌角后突，形态近于直角，失去优美圆滑的弧线。部分患者同时伴有不同程度的颏部畸形，如颏

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作者单位：300041 天津，天津市口腔医院正颌外科[侯敏（E-mail: [e-mail] ）、濮礼臣、张兰成]; 中国人民解放军总医院口腔颌面外科（柳春明、张海钟）

部的短小，高度不足，使下面部更显宽短，畸形更为明显。本研究采用口内入路行双侧下颌角截骨同期颏部整形治疗方颌畸形伴颏部畸形患者18例，取得良好效果。

资料与方法

一、临床资料

2000年3月～2006年12月间共收治下颌角整形患者86例，从中选出方颌畸形伴发颏部畸形患者18例，单纯下颌角肥大或颏部畸形病例不属于本组范畴，18例患者均为女性，年龄18~33岁，平均年龄23岁。所有患者无颞下颌关节病变，均以改善面容为就医目的。其中3例为不对称性方颌畸形，一侧下颌角肥大程度大于另一侧。18例方颌畸形伴颏部畸形患者中，8例为颏部短小（垂直向合并前后向发育不足），6例为颏部后缩，2例伴颏部偏斜，2例患者颏部微突。所有患者均采用双侧下颌角截骨，部分结合骨外板磨削，同期颏部整形，颏部整形术式16例为水平截骨颏成型术，其中8例同期行自体下颌角骨质断端间植骨术，2例颏部微突的患者行骨表面磨削术。

二、手术方法

经鼻插管全麻，沿下颌第一磨牙龈颊沟向后切开粘骨膜至下颌升支前缘平上颌牙合   平面，骨膜下充分剥离嚼肌附丽，暴露下颌骨升支中下部、下颌角及部分下颌骨体，用国产冠鹰公司铣骨磨头磨除外斜线处隆起的部分骨外板，一般厚度为3mm左右，不必完全到松质骨，特别对下颌角内收型患者截骨线的暴露非常有利。按术前设计深度，用摆动锯二次截骨，倒锥锉简单修正两截骨线交角，使之圆钝，一般不作嚼肌切除，后充分止血。颏部术式以水平截骨为基础，部分表面磨削。完成两侧下颌角截骨后，在两侧下颌双尖牙前庭沟底以上约3～5mm的唇粘膜处，切开粘膜、颏肌及骨膜后，剥离暴露颏部唇侧骨面，保护颏神经，于颏孔下约5mm，距下颌下缘约10～15mm处，用往复锯水平截骨。将截下的下颌角按术前设计，截出一定高度的骨块，插入颏部骨间隙，将颏部截骨块移到预定位置，钛板钛钉固定。

三、效果评价

1.临床观察与定位头影测量分析 各患者均在治疗前、治疗后3～6个月时拍摄面部正、侧及斜位照片及头颅定位正、侧位片，后将图像资料转入工作站，利用CDViewer软件定点测量。以前颅底平面重叠，观察牵引前后变化。定位头影测量分析定点与测量项目见图1。以眶耳平面（FH）为水平参考平面，从软组织鼻根点和鼻下点向水平参考平面作两条垂直，观察定位颏前点的位置。

    2. 统计分析 选用Stata7.0统计软件对相关变量进行统计分析（P<0.05）。

结   果

一、临床观察

所有患者术后伤口均I期愈合，无下牙槽神经、面神经损伤症状及体征，无下颌骨意外骨折等严重并发症，无开口受限及咀嚼不适等症状。6例患者术后颏唇部有不同程度麻木，3~6个月后自愈，5例患者口角有拉伤，术后1周痊愈。术后3~6个月后随访，下颌角角度增大，下颌角部曲线圆滑，形态自然，两下颌角间宽度明显减小，脸形更符合东方人的审美观点，外形满意对称。颏部外形符合美学标准，达到术前的预期要求，面下1/3比例和谐，颏唇沟自然（图2）。

二、定位头颅测量

不同患者治疗前后颌面组织角度及线距测量结果（表1）：本组方颌畸形患者的下颌角角度平均为108.53°，显著小于正常人群下颌角120°的角度，手术后下颌角角度显著改变， 增加到129.11°；下颌平面角由术前平均20.78°，增加到33.22°。下颌角宽度由术前的110.36mm减少到100.47mm。下唇颏高与面下高手术后有提高，但统计学没有差异，可能由于8例颏部增高的患者在所有病例中所占比例较小。

讨   论

我国学者研究测量貌美者面部轮廓符合黄金矩形规律，眼水平线的面宽为宽，发缘点至颏点间距为长，二者比例接近0.618^[1]。面部侧面的美学特征，正常人群的下颌角角度^[2]：男性（122.84±5.86）°，女性（123.97±4.55）°；下颌平面角：男性（24.64±5.09），女性（27.14±4.44）°。根据口腔正畸学分类，人面部垂直方向上的发育分为三类：① 正常垂直骨面型，下颌角角度为110°～120°；② 高角型，下颌角角度大于120°；③ 低角型，下颌角角度小于正常值。按口腔正畸学分类方颌畸形为低角型面型，其面型特征是面部高宽比例不调，下颌角间距较宽，侧面下颌角后突或下沉，下颌角角度小于120°。一些方颌畸形伴有面下1/3过短，颏部发育不足。因此术前综合测量面部高与面部宽的比例，面下1/3比例，对面下轮廓手术整体设计很有必要。本组资料所有患者治疗前后拍摄正侧位照片与定位头颅正、侧位X片，进行正、侧位面部比例测量。结合美学标准颏前点应位于自软组织鼻根点和鼻下点所作的FH（眶耳平面）的两条垂线之间^[3]。上唇高度（鼻下点至上唇下缘）与颏唇高度（下唇上缘至颏下点）之比为1：1.7～2^[2]，综合考虑决定颏前点位置，颏下点位置。在双侧下颌角截骨整形同时，颏部整形，以提高面下部整体轮廓塑形效果。

经口内入路下颌角肥大整形术，尽管操作上有一定的难度，但避免了皮肤瘢痕，降低了面神经损伤的几率，在当今人们对面部美观重视的大趋势下，已被越来越多的医生与患者接受。目前下颌角整形术式主要有骨外板去除术与下颌角截骨术。Han^[4]等研究显示双侧骨外板截除可使双侧下颌角间距缩小10~12mm。但方颌畸形的患者不仅仅是面下1/3较宽的问题，侧面下颌角的后突也是多数患者要求手术的另一因素，理想术式仍是下颌角截骨，如同期骨外板适量去除，效果更佳。在下颌角截骨方式中有斜形截骨、弧形截骨、二次或多次截骨^[5,6,7]。斜形截骨易出现“二次成角” ，弧形截骨、二次或多次截骨都是良好选择，利于下颌角轮廓曲线的圆滑自然。对方颌畸形合并颏部短小的畸形，同期颏部垂直高度或突度的改变，可大幅度改变下颌平面角，使低角型的下颌角变为正常垂直骨面型或高角型面型。

方颌畸形患者存在颏部畸形时，多数是颏部高度不足或前后向后缩，也有极少的不对称颏部畸形或颏部过宽。在下颌角整形同时颏成形，可使颏部形态达到三维方向的对称与协调，也使整体轮廓整形取得更加完善的矫治效果。颏部成形术作为最早开展的面部轮廓整形手术之一，手术方法较多，最基本的是假体置入隆颏术和水平截骨移位术。现有的隆颏假体主是解决颏部前后向的不足，应用范围窄。而颏部水平截骨适用范围广，几乎可以矫正所有三维空间的颏部畸形。水平截骨颏成形术实质为带蒂骨瓣的易位移植，其优点为操作简便、安全可靠、保留了颏部软组织的自然与协调。在颏部水平截骨术式基础上，根据畸形情况进行设计和改良，如水平移位式解决颏部偏斜，或截骨块中间垂直截去相应骨段，进行颏部缩窄，使男性化的颏部变得更阴柔。过去颏部垂直高度的增高常利用髂骨移植，同期的下颌角截骨就近可提供了充足的骨源，避免了髂骨的移植，同时截骨块修正后，皮质骨、松质骨各自相对应固定，保证骨的成活，避免了术后复发。由于方颌畸形存在面部高与宽的不调，颏部垂直向的延长有助于整体面部轮廓的改进，利于从方脸或圆脸转为椭圆形，但不是绝对的，在上下唇高比例协调，符合1：1.7～2的情况下，不恰当地延长颏部垂直高度则是画蛇添足，所以必须考虑整体面部高与宽的比例，并不是所有的人都能从方脸变成鹅蛋脸或椭圆脸，这也提示术前电脑的预测分析与面部综合测量的重要性。

 

参 考 文 献

1.       高景恒主编. 美容外科学. 第1版. 北京：北京科学技术出版社，2003.26-27.

2.       王兴，张震康，张熙恩主编.正颌外科手术学. 第1版. 山东：山东科学技术出版社，1999.54-64.

3.       王兴，张震康，张熙恩. 口内水平截骨颏成形术. 中华口腔医学杂志, 1988,23(2):96-98.

4.       Han K, Kim J. Reduction mandibuloplasty: osteotomy of the lateral cortex around the mandibular angle. J Craniofac Surg, 2001,12(4):314-325.

5.       归来，侯全志，张智勇，等. 口内入路下颌角肥大弧形截骨术. 中华整形外科杂志，1999, 15(5):336-338.

6.       陈小平，宋建良，谭小燕，等. 方型脸改型术. 中华整形外科杂志, 1998,14(3):169-172.

7.      Yang DB, Song HS, Park CG. Unfavorable results and their resolution in mandibular contouring surgery. Aesthetic Plast Surg, 1995,19(1):93.

 

 

 

  

 

 

 

 

 

N.鼻根点 S.碟鞍点 P.耳点Or.眶点Ar.关节点 Go.下颌角点 Me. 颏下点 Gs.额点 Ns鼻根点 Sn.鼻下点Stoms.口角点 Mes.软组织颏下点 SN.前颅底平面 FH.眶耳平面

1. Ar-Go-Me.下颌角度，2.MP-HP.下颌平面角，3.Gs-Sn. 软组织上面高，4.Sn-Mes.软组织下面高，5.Sn-Stoms.上唇高度，6.Stoms-Mes.下唇颏高度

N. Nasion, S.Sella, P. Porion, Or. Orbitale, Ar. Articulare, Go. Gonion, Gs. Glabella of soft tissue, Ns. Nasion of soft tissue, Sn. Subnasale, Mes. Menton of soft tissue

图1 头影测量标志点与组织测量项目

Fig 1.Cephalometric analysis and skeletal and soft tissue measurements

 

 

 

 

表1 治疗前后的组织变化（x ± s）

Tab 1 Comparison of tissue changes between pretreatment and post-treatment（x ± s）

测量指标	治疗前	治疗后	t
1. Ar-Go-Me(°)	108.53±4.77	129.11±2.63	13.14**
2. MP-HP(°)	20.78±2.02	33.22±2.60	19.67**
3. Gs-Sn(mm)	73.64±2.49	73.50±2.41	0.77
4. Sn-Mes(mm)	68.19±2.49	70.75±1.39	4.40
5. Sn-Stoms(mm)	22.19±1.53	22.47±1.35	1.97
6. Stoms-Mes(mm)	45.83±3.20	48.28±1.90	4.01
7. Go-Go(mm)	110.36±5.23	100.47±5.07	12.07**

* P<0.05,   ** P<0.01

 

  

a                               b

  

c                               d

  

 

图2  典型病例1治疗前后面型及定位头颅侧位片变化  a. 术前正位 b. 术后6个月正位 c. 术前斜位 d. 术后6个月斜位 e. 术前定位头颅侧位片 f.术后定位头颅侧位片

Fig 2  Photographs and lateral cephalogram of patient before and after treatment

a.       frontal view before treatment.  b. frontal view six months after treatment.  c. oblique view before treatment.  d. oblique view six months after treatment.  e. lateral cephalogram before treatment  f. Lateral cephalogram six months after treatment.