J Neurosurg Spine：退行性腰椎侧弯判断预后的五大“黄金标准”

随着人口老龄化进程的不断加速，退行性脊柱侧弯作为一种严重的退行性疾病，其发病率也在逐年上升。退行性腰椎侧弯(dls)作为退行性脊柱侧弯的主要类型，是引起老年患者腰痛、下肢疼痛与活动受限的重要原因。 young-hoon kim等即将在jns杂志上发表一篇关于dls的研究，该研究通过对27例dls患者进行长达10余年的随访并分析了影响dls进展的相关因素，最终证实了dls 进展的五大危险因素。江苏省中医院骨伤科杨挺
这27例退行性腰椎侧弯患者的平均年龄为64.9岁，其中男性3例、女性24例。通过对腰椎侧弯的方向、cobb角、相邻椎体间夹角、腰椎前凸角度的大小、椎体的侧方移位、椎间盘指数、以及骨质疏松的严重程度等多种因素进行测量分析，并对dls进展与这些因素的相关性进行了全面的分析。此外，还通过vas评分和oswestry功能障碍指数（odi）对患者的疼痛和功能障碍程度进行评估。
研究发现，这些患者的腰椎侧弯逐渐加重，cobb角从最初的14° ± 5.4°发展到最终的25° ± 8.5°。而腰椎侧弯的进展与患者的l3椎间盘指数，以及侧弯顶椎椎间盘指数最初的大小有明显的相关性。有趣的是，腰椎侧弯的进展与患者l2-3椎体间夹角或l3-4椎体间夹角的最初大小均无明显相关性，但与l2-3、l3-4椎体间夹角之和最初的大小密切相关。此外，顶椎外侧最凹处偏离骶骨中垂线的距离长短（见图1）也是影响腰椎侧弯角度进展的危险因素，在27例患者中该距离的最初长度平均为36.0 ± 9.7 mm。研究还发现，髂前上棘连线与l4、l5的高低位置关系也会影响dls的进展，髂前上棘连线与l5或l4-5椎间盘在同一水平的患者侧弯进展的角度较大（平均为31.4° ± 7.9°），而髂前上棘连线与l4在同一水平的患者侧弯进展的角度相对较小（平均为21.8° ± 6.7°）。而其他因素，诸如年龄、性别、骨质疏松、侧弯的方向、椎体移位，骨赘的突出的长度等均不是dls进展的危险因素。
该研究证实了dls进展的危险因素和非危险因素，有利于临床医生更加深刻地认识和了解dls的发生、发展过程。通过分析评估患者五大dls危险因素，即顶椎外侧最凹处偏离骶骨中垂线的距离、l2-3与l3-4椎体间夹角之和最初的大小 、髂前上棘连线与l4、l5之间的高低位置关系、l3椎间盘指数以及侧弯顶椎椎间盘指数最初的大小，将有助于判断dls患者的预后，并根据这一判断来决定患者是否需要早期接受手术治疗以避免dls进展。
图1.退行性脊柱侧弯测量方法。a、b为相邻椎体的夹角， 图中加粗双箭头为顶椎外侧最凹处偏离骶骨中垂线（csl）的距离。

图2. 以顶椎外侧壁最凹点的垂线作为参照，测量椎间盘指数，椎体外侧骨赘突出的长度以及椎体侧方移位的情况。a：侧方移位：以下位椎体为基准，通过两参照线之间距离来判断侧方移位情况。b：椎体外侧骨赘突出长度的测量：测量参照线与上下终板骨赘顶点垂线间的距离。椎体外侧骨赘突出长度= (a+b) - (c+d). c：椎间盘指数：受压一侧的椎间盘高度与另一侧椎间盘高度之比。椎间盘指数= (e+f)/(g+h).

图3.脊柱侧弯患者进展小于10°组与大于10°组之间vas评分差异（a）以及两组间的odi差异（b）。大于10°组在第5年以后odi显著增加。
图4.腰椎影像显示，随着时间的推移，侧弯在不断进展加重并伴有生理性腰椎前凸的消失。a：该患者l2-3与l3-4椎体间夹角之和为5°，l4-5的椎间盘低于双侧髂前上棘的连线，侧弯角度为13°。b与c：患者侧弯的cobb角从17°进展到21°。d：腰椎间盘间隙消失并伴有硬化，cobb角为24°。
 图5. a：该患者l2-3与l3-4椎体间夹角之和为7.8°，l4-5的椎间盘低于双侧髂前上棘的连线，cobb角为10°。b与c：患者的cobb角从16°进展到33°。d：cobb角为38.6°并伴有生理性腰椎前凸的消失。